付表２ 第１号事業者【 通所サービス（国基準） 】の指定に係る記載事項 通所型サービスＡ フリガナ 名 称 事 業 所 （郵便番号 − ） 所在地 連絡先 FAX番号 電話番号 通所サービス（国基準）と通所型サービスＡを区切 フリガナ らずに実施する場合は１単位。 部屋を別にする、実施時間帯を別にするなど区 切って実施する場合は、それぞれ単位を計上する。 氏 名 住 所 − （郵便番号 ） 通所サービス（国基準）を実施する場合 管 生年月日 年 月 日 は面積÷３人（国基準と通所Ａを同時に 理 当該通所介護事務所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）行う場合も含む）、 者 通所型サービスＡのみを実施する場合 兼務する同一敷地内の 事業所等名称 他の事業所又は施設 兼務する職種 （兼務の場合のみ記入） 及び勤務時間等 実施単位数 は、面積÷２．５人 事業所で同時に通所事業を行う利用者の上限 単位 人 通所サービス（国基準）と通所型サービスＡを区切っ ①通所サービス（国基準）のみ 食堂・機能訓練室の面積 （ ）㎡ 定員（ ）人 て行う場合は①と②をそれぞれ単位別に記入する。 県に提出している営業日等に変更がある場合は、県 機能訓練室の面積 （ ）㎡ 定員（ ）人 実施種別 ②通所型サービスＡのみ に指定の変更届が必要。 ※①∼③のど 食堂・機能訓練室の面積 （ ）㎡ 定員（ ）人 例）月∼金曜まで介護（予防）通所介護を実施してい れかに記入 ③ ①･②の両方 ※定員は①の基準に該当する必要があります た。→平成28年4月から水曜は通所Ａのみを行い、通 介護職員・従業者 機能訓練指導員 生活相談員 看護職員 所サービス（国基準）は行わない。 など 単 ※②の場合は太枠内の 位 み記入 別 従 常勤（人） 業 者 非常勤（人） 専 従 兼 務 専 従 兼 務 通所サービス（国基準）と通所型サービスＡを区切ら 専従 兼務 専従 兼務 ず、一体的に行う場合は、③に記入する。 定実施種別②：通所型サービスＡのみ実施の単位は、「介護職員・従事者」のみ記入する。 員 人 主 な 掲 示 事 項 実施種別③：通所サービス（国基準）と通所型サービスＡを分けずに実施する単位は、通所 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の休日 サービス（国基準）を含めた従業者数を記入する。 営業日 平日 営業時間 土曜 ∼ ∼ 日曜・祝日 サービス提供時間 備考 その他の費用 通常の事業実施地域 添付書類 備考 ∼ ① ② ③ ④ ⑤ 備考 別添のとおり 1 通所サービス（国基準）又は通所型サービスＡのうち、指定を受けるサービスに○をつけてください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、別様に記載した書類を添付してください。 3 「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。 本事業所内で複数の単位を実施する場合にあっては、2単位目以降に係る利用定員及び単位別 4 従業者の職種･員数については､「付表２（別紙）」に記載し、添付してください｡ 5 従業員の員数については、総数を記載してください。 6 当該指定サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定サービス部分とそれ以外の サービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください。
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