平成28年4月13日 高知市長 岡 﨑 誠 也 (高知市総務部契約課物品・業務委託契約担当) オープンカウンター方式(自由参加型競争見積)による物件調達について 案 件 番 号 28 - 13 発 注 形 態 製造の請負 物 件 名 称 福祉医療費受給資格認定申請書（小学生用） 等 23,000枚 数 量 納 入 期 限 等 平成28年５月18日（水） 納 子育て給付課（第二庁舎２階） 入 場 所 仕 様 ・ 規 格 等 見 積 参 加 者 の 資 格 要 件 別紙仕様書のとおり ア 物品の買入れ等におけるオープンカウンター方式(自由参加型競争見積)の試行に関 する要領第４条第１項に規定する参加者資格要件を満たす者 イ 地域要件が「市内業者」又は「準市内業者」である者 ウ ア・イのうち平成26･27年度高知市物件等競争入札参加資格者名簿において営業種 目一位希望又は二位希望をフォーム（0303）として登録している者 見 本 の 閲 覧 無 質 提出期限:平成28年4月15日(金) 正午 提出先:子育て給付課 疑 質疑回答は，質疑書提出締切日の翌営業日中に総務部契約課執務室において閲覧に 付すとともに契約課インターネットホームページに掲載します。 見積書提出期間 平成28年4月19日(火) ～ 平成28年4月20日(水) 15時00分 見積書提出場所 高知市役所本町仮庁舎２階 契約課 物品･業務委託契約担当 備 (1) 見積書は，所定の様式(別記様式第１号)を使用してください。 (2) 見積書はFAX又は持参してください。FAXにより見積書を提出した場合は，必ず 契約課に到達確認をしてください。 決定業者の方には，後日，見積書原本の提出を依頼します。 (3) 見積書提出期限の翌営業日午前9時に契約課執務室における掲示及び高知市 契約課ホームページにて決定業者名及び決定金額を公表します。 なお，決定業者の方には決定後速やかに電話連絡のうえ，ＦＡＸで決定通知書を 送付いたします。 (4) その他の条件等については，「物品の買入れ等におけるオープンカウンター方 式(自由参加型競争見積)の試行に関する要領」に示すとおりとします。 考 調 達 依 頼 課 子育て給付課 TEL : 088-823-9447 FAX : 088-823-9368 担当： 一圓 契約事務担当 契約課物品・業務委託契約担当 電話番号：088-823-9414 FAX：088-823-9496 第４版 情報政策課確認欄 発注課確認欄 帳 票 発 注 仕 様 書 発 注 課 名 高知市役所 子育て給付課 発注課電話番号（直通） 発注課担当者名 一 圓 情報政策課担当者名 帳 票 名 福祉医療費受給資格認定申請書 （小学生用） 本番印刷枚数 事前印刷の必要有無 ■ 無し 本番納期 □ 有り 事前納期 柳生 子育て給付課（第二庁舎２階） 納入場所 ２３，０００枚 088-823-9447 平成２８年 ５月１８日 平成 年 月 水曜日 日 曜日 （本番納期より４週間以前を設定すること） ※ ＜事前印刷の必要有無について＞ ・OCR帳票,圧着ｼｰﾗｰ帳票は確認のため，本番印刷前に100セット分を事前に印刷し納入のこと ・事前印刷の内容を本市にて確認し，承認を得たうえで本番印刷を開始すること（注意事項⑥参照） ・事前印刷の100セット分は，本番印刷枚数に含めないこと ・事前印刷の100セット分の費用については，見積金額に含むこと ■ ＮＬＰ使用 ＝ 情報政策課の日本語ラインプリンタ（ＮＬＰ）で印刷する。 紙質・刷色 印刷形態 ■ □ □ □ □ 上質紙 再生紙 色上質紙 ＯＣＲ用紙 圧着シーラー用紙 紙 色 刷 色 白 表( アリ )裏( ナシ ） 3c/0 用紙連量 ■ 単列 □ 並列(ﾀﾞﾌﾞﾙﾋﾟﾝﾎｰﾙ) 縦 □ 単票 縦 ５５㎏ １２ｲﾝﾁ × 横 × 横 ９．３ｲﾝﾁ 及び 用紙サイズ （耳幅を含む） ＪＩＳ規格サイズ記入欄 ㎜ ㎜ （ ・ 幅（457㎜以内）×長さ（355㎜以内）×高さ（250～300㎜） ・ 底箱と蓋が分離する形状とする（右図）。 用 紙 箱 ※ 用紙の折り畳み長（ １２ ｲﾝﾁ） １箱のセット数（ 2,000 セット） ① ミシン目は，ＮＩＰ仕様のミシン止めを行うこと 注意事項 ② 折畳みミシン目，中間ミシン目の加工基準値については，裏面参照のこと ③ 本仕様書の条件を満たさない場合,本市はその損害について一切の責任を負わない （不用な項目は 削除のこと） ・ 用紙連量は，55 ～ 135 ㎏以内 そ の 他 (ＯＣＲ帳票は、72㎏) ・ 用紙の折り幅は，縦 7 ～ 14ｲﾝﾁ × 横6.5 ～ 18ｲﾝﾁ以内 ・ 重ね合わせ枚数は，１Ｐのみ（タック紙は除く） 後処理機 封入封緘機使用 圧着シーラー機使用 有 ■ 有 □ 無 □ 無 ■ ） ミ シ ン 目 加 工 ５５㎏から ９０㎏まで ９０㎏から １１０㎏まで １１０㎏から １３５㎏まで 折り目ミシン ０８ ２０ ０８ ２５ ０８ ３０ ０８ ２０ ０８ ２５ ０８ ３０ ０８ １５ ０８ ２０ ０８ ２５ 中間横ミシン ０８ ２０ ０８ ３０ １０ １０ ０８ １５ ０８ ２５ １０ １０ ０８ １５ ０８ ２５ １０ １０ 中間縦ミシン １０ ２０ １０ ３０ １０ ４０ ０８ １５ ０８ ２５ ０８ ３０ ０８ １５ ０８ ２５ ０８ ３０ マイクロミシン ０２３ ０２８ ０２３ ０２８ ０２３ ０２８ 送り孔縦ミシン １０ ３０ １０ ３０ １０ ３０ そ の 他 ・ 値の読み方 ０８ ２０ カット寸法 ２．０㎜ タイ（接合部）寸法 ０．８㎜ ④ 中間横ミシン目の加工条件は，折畳ミシン目より折り特性が弱くなるタイ／カット比 率とする。また，用紙の両端に２～５㎜タイ部を設けること ・ ＯＣＲ用紙の場合は，本規定値より若干タイ／カット比率を小さい方向にする。 ・ 帳票の縦長によって比率が異なりますので注意して下さい。 ⑤ ミシン目部に対しては，凹凸，バリ，カス，紙粉除去等の処置をし，ミシン目の押し つぶしを実施すること ドロップアウトカラー（ＯＣＲ帳票）の仕様 ・ 刷り色は赤色系とし，波長：６６０nm ＰＣＳ値０．１５以下とすること （黄色系，セピア色，印刷濃度の低いピンク色は避けること） ・ 背景はスクリーンの網点を最も低い濃度（０～１０％程度）とすること 紙の仕上寸法 －日本標準規格ＪＩＳ（抜粋）－ Ａ３ ４２０ ㎜×２９７ ㎜ Ｂ３ ５１５ ㎜×３６４ ㎜ Ａ４ ２９７ ㎜×２１０ ㎜ Ｂ４ ３６４ ㎜×２５７ ㎜ Ａ５ ２１０ ㎜×１４８ ㎜ Ｂ５ ２５７ ㎜×１８２ ㎜ 福祉医療費受給資格認定申請書(小学生用)発注仕様書 子育て給付課 １ 数量 23,000 枚 ２ 条件等：Ａ４連続帳票(プレプリント) ① ３ 紙質 ： 上質紙 ② 紙色 ： 白 ③ 印刷文字 ： 見本のとおり（片面印刷） ④ 寸法 ： 縦１２インチ×横９．３インチ（耳幅含む） ⑤ 刷色 ： 見本のとおり ⑥ その他 ： ミシン目あり 納入期限 平成 28 年５月 18 日（水） ４ 納入場所 高知市役所子育て給付課 （第二庁舎２階） ５ その他 ※本番納品１週間前に１箱（2,000 セット）事前納品（本番印刷枚数に含む） （データ印字位置の調整に使用するものであり，この時点で本番印刷を開始し ていて構わない。） ６ 問い合わせ先 子育て給付課 一圓 ☎ 088－823－9447 Fax 088－823－9368 1セット 2,000枚 用紙サイズ 縦 12 インチ × 横 9.3 インチ A4 縦 9.3インチ 耳 部 分 耳 部 分 ★記入に当たっては，同封の記載要領をご確認の うえ，ご記入ください。 この色がついた部分については 同じ方の氏名（原則，児童手当受給者）をご記入くだ さい。 福祉医療費受給資格認定申請書（小学生用） 申請書番号 性 別 氏 名 対 児 生年月日 象 童 連絡先 （携帯可） 住 所 フリガナ 性 別 氏 名 昭和 男 ・ 女 生年月日 年 月 日 平成 保護者 12インチ 住 所 健康保険証（写）貼付スペース 様の 貼付スペースに収まらない場合は，この申請書に ホッチキス留めをしていただく等，外れないように添 付してご提出ください。 申請日時点に加入している健 保険証（写し）を貼付してください。 上記のとおり，福祉医療費受給資格認定の申請をします。なお，助成費の給付に当たって，課税担当課長が保管している課税台帳により保護者および 被保険者の所得課税等について子育て給付課長が確認を行うことに全員が同意します。 平成 申請者 （保護者） 高 保 護 者 知 住 所 氏 名 市 長 年 様 月 日 ※高知市記入欄 被 保 険 者 保種 1 国保 2 協会けんぽ 3 国組 4 共済 5 健組 6 日雇 7 船員 送付番号 ミシン ミシン
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