様式第１号 平成 川西町長 原 田 俊 二 年 月 日 殿 住 所 印 ○ 申請者 氏 名 電 話 川西町住宅建設支援事業補助金交付申請書 平成２８年度川西町住宅建設支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を 添えて下記のとおり申請します。 記 １．補助金交付申請額 補助内訳 円 （補助対象工事費 円） 申請額 該当要件（○で囲んでください。 ） （千円未満切捨て） 町補助 工事費の（10％・20％）上限額 10 万円 県補助 工事費の（10％・20％）上限額（20・30・40）万円 ２．確認事項（次の事項を認める場合は、☑マークを付してください。） 補助対象工事費において、他の制度による補助金等を受けていない。 □ ３．工事概要 工事場所 川西町大字 工事内容 □新築 □増築 □改築 □一部の修繕等 □リフォーム等 工事 建物の用途 □住宅 □その他（ ） 建物の構造 □木造 □その他（ ） 施工業者 工事期間 住所 氏名 電話番号 工事開始 平成 年 月 日 工事完了 平成 年 月 日 ４．添付書類 （１）見積書の写し （５）工事点数算出表（リフォーム等工事に該当する場合） （２）図面の写し （６）続柄が記載された住民票（各世帯に該当する場合） （３）着工前写真 （７）その他町長が必要と認める書類 （４）納税証明書 様式第４号 平成 川西町長 原 田 俊 二 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 川西町住宅建設支援事業補助金交付変更（取り下げ）承認申請書 平成 年 月 日付け 第 号で交付決定通知のあった川西町住宅建設 支援事業補助金を変更（取り下げ）したいので、平成２８年度川西町住宅支援事業補助金 交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。 記 変更の内容又は 取り下げの理由 交付決定済額 円 様式第６号 平成 川西町長 原 田 俊 二 年 月 日 殿 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電 話 川西町住宅建設支援事業補助金実績報告書 平成 年 月 日付け 第 号で交付決定があった川西町住宅建設支援 事業補助金について、平成２８年度川西町住宅建設支援事業補助金要綱第９条の規定によ り、関係書類を添えて報告します。 記 １．工事場所 川西町大字 ２．工事期間 工事開始 平成 年 月 日 工事完了 平成 年 月 日 ３．補助対象工事費 円 ４．添付書類 （１）契約書の写し （２）領収証の写し （３）完成写真、施工状況写真 （４）続柄が記載された住民票（各世帯に該当する場合） （５）その他町長が必要と認める書類 様式第８号 川 西 町 住 宅 建 設 支 援 事 業 補 助 金 請 求 書 金 平成 年 月 円 日付け 第 号で確定された川西町住宅建設支援事業補 助金について、平成２８年度川西町住宅支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、 上記のとおり交付されるよう請求します。 平成 年 月 日 住 所 氏 名 川西町長 原 田 俊 二 殿 記 補助金の振込み先について ① 金融機関名（ゆうちょ銀行以外）： ② 本・支店の区分 ： ③ 預金の種類 ： ④ 口座名義 ： ⑤ 口座名義のよみがな ： ⑥ 口座番号 ： １．添付書類 振込先通帳の写し（上記の振込み先について、確認できる通帳の写し） 印 ○
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