別記様式第１号（第１０条関係）年月日（宛先）えびの市長住所えびの市大字保護者（氏名）電話番号（自宅）印（携帯）児童クラブ入会申請書児童クラブへの入会を下記のとおり申し込みます。記フリガナ児童氏名学校性生名小学校入会希望期間１．（番号に○）２．月続柄月学年から月族（※同居している家族を全て記入してください。名年男日・年女月年日組１年間通しての入会（４月から３月まで）家氏別生年構までの入会成 ※続柄の欄は児童からみた続柄を記入してください。）月勤務先または日学校・学年年月日年月日年月日年月日年月日年月日緊急時連絡先入会を希望する理由（具体的に記入してください）自宅から学校までの地図塾・習い事等の状況について曜日時間種時曜分から日時間分から日時間時種時曜類類時種時分まで分から分まで類時分まで児童の健康状態平熱 ℃ 血液型型健康保険証（体質・既往症・持病等注意してほしい事項のある場合は記入してください。）保険者名称記号・番号祖父母の状況父同居住所方別居氏名母同居住所方別居氏名電話番号電話番号誓約祖父歳就労・不就労祖母歳就労・不就労祖父歳就労・不就労祖母歳就労・不就労書年月日（宛先）えびの市長保護者氏名印児童クラブ活動中の事故による損害については、入会児童が加入する傷害保険の範囲内で補償を受けることを承諾し、その他の損害については、小学校等の設置者及び管理者に対する損害賠償請求権を放棄します。