館 次 係 長 長 五所川原市金木公民館使用許可申請書 平成 五所川原市金木公民館長 年 月 日 殿 登録団体名 住 所 申請者氏名 電話番号 準 備 及 び 後 片 付 平成 年 月 日 時 分から 時 分まで 使 用 日 時 平成 年 月 日 時 分から 時 分まで 使 用 目 的 （内 容） 看 板 参 集 名 人 員 男 名 ・ 女 名 ・ 計 名 使 用 す る 物 品 及 び そ の 他 参考 と なる 事 項 使 用 す る 室 名 ※１ ※１ 使 暖 用 冷 料 房 料 ※１ ※２ 金 払 方 法 円 円 円 円 円 円 円 金 合 支 円 計 １ 納付書 ３ 免除団体 円 ２ 振込払(請求書) 等 ※１ 公民館で記入します ※２ 支払方法等の希望する番号に○印を付けてください。なお、振込でのお支払は、銀行振込明細書 をもって領収書の発行に代えさせていただきます。
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