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係
長
長
五所川原市金木公民館使用許可申請書
平成
五所川原市金木公民館長
年
月
日
殿
登録団体名
住
所
申請者氏名
電話番号
準 備 及 び 後 片 付
平成
年
月
日
時
分から
時
分まで
使
用
日
時
平成
年
月
日
時
分から
時
分まで
使
用
目
的
（内
容）
看
板
参
集
名
人
員
男
名 ・ 女
名 ・ 計
名
使 用 す る 物 品 及 び
そ の 他 参考 と なる 事 項
使 用 す る 室 名
※１
※１
使
暖
用
冷
料
房
料
※１
※２
金
払
方
法
円
円
円
円
円
円
円
金
合
支
円
計
１
納付書
３
免除団体
円
２ 振込払(請求書)
等
※１ 公民館で記入します
※２ 支払方法等の希望する番号に○印を付けてください。なお、振込でのお支払は、銀行振込明細書
をもって領収書の発行に代えさせていただきます。