就 労 証 明 書 １ 被雇用者は，勤務先（勤務予定先）で証明を受けてください。 保 護 者 名 生 年 月 日 年 月 日 （フリガナ） 就業場所 電話番号（ － － ） 年 月 日から就労中 就労年月日 または 就労予定日 年 月 日から就労予定 時 分から 就労時間 週平均就労日数 時 分まで 日/週 以上の就労（予定）内容について証明します。 年 月 日 事業主 所在地 事業所名 代表者名 代表者印 ２ 自営・農業・内職などの従事者は，次の欄にて申告してください。 保 護 者 名 生 年 月 日 年 月 日 （フリガナ） 就業場所 自営 就業形態 （該当するところに○） 電話番号（ － － ） 農業 漁業 林業 内職 その他 中心 手伝い 事業所名および就業内容 時 分から 就労時間 週平均就労日数 時 分まで 日/週 以上の就労（予定）内容について申告します。 年 月 日 申告者 住所 名前 印 ※この証明書は，放課後児童クラブ事業利用申込事務のために使用するもので，児童１人につき１枚必要です。 ※被雇用者は勤務先（勤務予定先）で証明を受けてください。 ※自営・農業・内職などの従事者は就労状況を記入し，該当者の名前で申告してください。 ※記入内容が事実と異なる場合，利用申込みは無効となることがあります。 ○上記の内容を確認後に保護者が記入してください。 児 童 名 性 別 学 校 名 学 年 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 男・女 小学校 ※記入しないでください 通知番号 2012-教社振-158 A4再生55 年 － 2012.12 12,000
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