就 労 証 明 書

就
労
証
明
書
1 被雇用者は,勤務先(勤務予定先)で証明を受けてください。
保
護
者
名
生
年
月
日
年
月
日
(フリガナ)
就業場所
電話番号( - - )
年 月 日から就労中
就労年月日
または
就労予定日
年 月 日から就労予定
時 分から
就労時間
週平均就労日数
時 分まで
日/週
以上の就労(予定)内容について証明します。
年
月
日
事業主
所在地
事業所名
代表者名
代表者印
2 自営・農業・内職などの従事者は,次の欄にて申告してください。
保
護
者
名
生
年
月
日
年
月
日
(フリガナ)
就業場所
自営
就業形態
(該当するところに○)
電話番号( - - )
農業
漁業
林業
内職
その他
中心
手伝い
事業所名および就業内容
時 分から
就労時間
週平均就労日数
時 分まで
日/週
以上の就労(予定)内容について申告します。
年
月
日
申告者
住所
名前
印
※この証明書は,放課後児童クラブ事業利用申込事務のために使用するもので,児童1人につき1枚必要です。
※被雇用者は勤務先(勤務予定先)で証明を受けてください。
※自営・農業・内職などの従事者は就労状況を記入し,該当者の名前で申告してください。
※記入内容が事実と異なる場合,利用申込みは無効となることがあります。
○上記の内容を確認後に保護者が記入してください。
児
童
名
性 別
学
校
名
学
年
(フリガナ)
男・女
小学校 ※記入しないでください 通知番号
2012-教社振-158
A4再生55
年 - 2012.12
12,000