Kontakt: IKB-Wasserservices Roßaugasse 2 6020 Innsbruck T: 0512 502 7411 M:[email protected] I:www.ikb.at Öffnungszeiten: Mo. – Do. 8.00 – 12.00 Uhr und 13.00 – 16.00 Uhr Fr. 8.00 – 12.00 Uhr Antrag zur Herstellung einer Wasseranschlussleitung Wird von der IKB ausgefüllt Interner Vermerk: Deb.: Bemerkung: AKB-Nr.: SD: AA-Nr.: SD: Auftragsart: ZK SD: AKB: (netto) Herstellungskosten: (netto) Mehrkostenaufwand Verträge: (netto) Freigabe am: Freigabe am: Freigabe am: Anwesen Adresse Wasserlieferungsvertrag, WLV-Nr.1 vom 1) Bitte entnehmen Sie die WLV-Nr. Ihrem abgeschlossenen Wasserlieferungsvertrag. Sollte ein solcher noch nicht bestehen, ist von Ihnen vorab der „Antrag um Abschluss/Abänderung eines Wasserlieferungsvertrages“ zu stellen. Name und Anschrift des Vertragspartners □ Herr □ Frau □ Firma Titel, Nachname, Vorname Telefon Firma/UID-Nummer Fax Straße, Hausnummer, Stock, Tür/Top E-Mail/Homepage Postleitzahl, Ort Geburtsdatum/Firmenbuchnummer Anschrift des Hausverwaltung Wird Ihr Anwesen von einer Hausverwaltung verwaltet? □ ja □ nein Firma Telefon Straße, Hausnummer, Stock, Tür/Top Fax Postleitzahl, Ort E-Mail Seite 1/2 energie · internet und it · wasser und abwasser · a b fa l l · bäder Projektänderungen gegenüber dem Wasserlieferungsübereinkommen bzw. den Projektunterlagen Sind gegenüber dem Erstantrag, welcher dem Abschluss des Wasserlieferungsvertrages zu Grunde gelegt wurde, Projektänderungen unumgänglich bzw. sind Angaben nicht mehr zutreffend? □ ja □ nein Wenn ja, welche? (Bitte um Beschreibung und erforderlichenfalls Beilage) Termin Wunschtermin Anschlusserstellung (voraussichtlich): Mit Abschluss des Wasserlieferungsvertrages haben Sie zur Kenntnis genommen, dass die tatsächliche Ausführung des Anschlusses mindestens acht Wochen vor gewünschter Ausführung mit vorliegendem Formular „Antrag auf Herstellung eines Wasseranschlusses“ unter Beibringung sämtlicher erforderlicher Unterlagen zu beantragen ist. Herstellungskosten und Anschlusskostenbeitrag Sie haben sich mit Abschluss des Wasserlieferungsvertrages weiters bereit erklärt, die gemäß Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Inns brucker Kommunalbetriebe AG Punkt IX, vorgesehenen Herstellungskosten und den Anschlusskostenbeitrag zu entrichten. Herstellungskosten Die Wasseranschlussleitung (von der Versorgungsleitung bis zur Übergabestelle) darf ausschließlich seitens der IKB AG hergestellt werden. Nach Eingang Ihres vollständigen Antrages werden wir Ihnen umgehend ein Angebot betreffend die Kosten für die Herstellung des Anschlusses übermitteln. Anschlusskostenbeitrag Die Höhe des Anschlusskostenbeitrages richtet sich nach den Bestimmungen über den Anschlusskostenbeitrag (Punkt IX, Abs. 2), laut den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Innsbrucker Kommunalbetriebe AG, und wird gesondert in Rechnung gestellt. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Ort, Datum Unterschrift des Planverfassers (nur erforderlich,wenn Änderungen in den Projektunterlagen erfolgt sind) Seite 2/2 energie · internet und it · wasser und abwasser · a b fa l l · bäder