事 業 主 変 更 届
次のとおり、届出事項を変更したのでお届けします。
被保険者証の 記号・番号
変更後の事業主氏名
（ふりがな）
変更前の事業主氏名
（ふりがな）
38
事業所コード
変 更 の 理 由
変更の年月日
平成 年 月 日
※ 法人事業所の場合には「登記簿謄本の写し」を、個人事業所の場合には「薬局開設許可証の写し」をご添付下さい。
処 理 欄
常務理事
事 務 長
処理担当者
管理システム
被保険者証
受 付 日