町　長
副 町 長
課　長
課長補佐
係　長
係
処理担当者
町 有 地 境 界 確 定 協 議 申 請 書
受　任　者　久　山　町　長　殿
平成
年
月
日
住所
申　請　人
印
氏名
（ＴＥＬ：
）
住所
代　理　人
印
氏名
（ＴＥＬ：
）
下記の土地の境界が不明でありますので、現地調査の上確認してください。
記
１．申請の目的
２．申請の箇所
糟屋郡久山町大字
字
地　目
３．公簿と現況
番・地先
地　籍
公　簿
現　況
公共土木
一般町道
線
水 路
４．
普通河川
線
溜 池
施設の表示
里　道
その他
他

建築物の新築に伴う排水処理許可申請書

返金連絡表 株式会社 YOKARO 宛 FAX0950－20－1012

閲覧・証明書交付 申請書 郵送請求用

Page 1 事 業 主 変 更 届 次のとおり、届出事項を変更したのでお届けし

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