（様式第４号） 岸和田市勤労者互助会会員名簿 平 成 年 月 日 所 在 地 ※事業所コード ※ 会 員 番 号 （ 事業所名 フ リ ガ ナ 氏 名 ） 性 別 生年月日 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 ・ 女 男 大 昭 平 男 大 昭 平 ・ 女 住 所 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ （注）※欄は記入しないで下さい。 （ 用）
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