医科研図書室 閲覧室利用申請書 医科学研究所 図書室 宛て 図書館の夜間(17:00-23:00)・土日祝日の利用を申請します。 ドア暗証番号に関して、他の人には伝えません。 申請日 Date 年 月 日 所属分野名 Depertmant, Laboratory 所属長 ㊞ Department head (ふりがな) ( ) 申請者氏名 Name 教員Teaching staff □常勤Full-time □有期雇用Fixed-term employment・□各種研究員Researcher 職員 staff □常勤Full-time □非常勤Fixed-term employment ・ □看護師 nurse 学生 student □学部生 student □大学院生 graduate □研究所研究生 Institute research student □その他 other ( ) E-mail 連絡先 @ □ ims.u-tokyo.ac.jp □hgc.jp □ mail.u-tokyo.ac.jp □( □mail.ecc.u-tokyo.ac.jp ) 内線番号 Extension ・2014年,2015年の図書利用カードをお持ちの方はカードを返却いただき、引き換えに暗証番号をお知らせ します。 ・暗証番号は、他者に知らせないようお願いいたします。 図書室 以下事務処理欄 図書室 処理欄 □新規 □更新 □暗証番号 伝達 □入力 処理日 担当
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