書き方 見本 別記第９号様式（第９条、第２６条、第２９条関係） 後期高齢者医療再交付申請書 東京都後期高齢者医療広域連合長あて 次のとおり申請します。 朱肉を使う印鑑 申請者氏名 国分寺 太郎 申 請 年 月 日 平成○○年 ㊞ 本 人 と の 関 係 ○月 ○日 本人 〒185-8501 国分寺市戸倉１－６－１ 申請者住所 電話番号 042-325-0111 被保険者番号 被 フ 保 リ 氏 ガ ナ １ ２ ｺｸﾌﾞﾝｼﾞ 国分寺 名 ３ ４ ５ ﾀﾛｳ ６ 生 太郎 性 ７ 年 ８ 月 日 明・大・昭 ○○年 ○月 ○日 男 別 ・ 女 険 〒185-8501 者 住 国分寺市戸倉１－６－１ 所 電話番号 042-325-0111 被保険者証 ２ 資格証明書 ３ 限度額適用・標準負担額減額認定証 ４ 特定疾病療養受療証 ５ その他（ 再交付する 証明書 １ 申請の理由 １ 破損・汚損 再発行を希望する証 を選択 再発行の理由を選択 ） ２ 紛失 ３盗難 ４ その他（ ） 【処理欄】 確 認 書 類 運転免許証 介護保険証 ・ 障害手帳 ・住基カード 金融機関キャッシュカード・通帳 受付 処理日 交付方法 公的機関からの書類 その他 （用紙規格 Ａ４）
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