登録の失効等が発生してから１５日以内→ 記載例 平成 ××年 ○○月 ○○日 特定毒物所有品目及び数量届書 （宛先） 広島市保健所長 〒７３０ － ８５８６ 電話 （ ０８２ ） ２４５ － ２１１１ 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 氏名 株式会社 ○○○ 代表取締役 廣 島 太 郎 住所 代 表 印 ○ ㊞ 取締役 主たる事務所とは、登記事項証明書に記載された本店のこと→（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 印 次のとおり、現に所有する特定毒物の品目及び数量の届出をします。 平成 ××年 登 録 失 効 等 の 年 月 日 ○○月 廃業のため 登 録 の 失 効 等 の 事 由 モノフルオール酢酸ナトリウム 量 ○○工業株式会社へ処分依頼 現に所有する特定毒物の 品 目 及 び 数 備 連絡先 △△日 具体的に記入 １ｋｇ 残っている 特定毒物の 品目、数量 と処分方法 を具体的に記入 考 担当部署 担当者名 電話 （注意事項） 現に所有する特定毒物の品目及び数量欄には、法別表３又は毒物及び劇物指定令第３条に規定する化学名（製剤にあっては、 化学名及びその含量）を記載してください。 ◎ここから下には記入しないでください。 受付印 台帳処理 特記事項 （受付） 係 25.7 改 A4 再生 55 1 年保存 （供覧） 課長 係 係長
© Copyright 2024 ExpyDoc
