（様式５）
見
別府市長
長野恭紘
積
書
あて
見積金額（税抜き）
億
千万
業務名
￥マーク記入のこと
百万
拾万
万
千
百
拾
円
湯のまち別府ふるさと応援寄附金事務の包括代行業務委託
関係法令及び貴市契約規則その他関係書類承知のうえ、上記金額をもって提出致しま
す。
平成
年
所
月
在
日
地
商号又は名称
代表者氏名
印
注１）金額の記載は、アラビア数字を用い、その頭部に「\」を記載してください。
注２）2,000 件で 100,000,000 円（1 件あたり５万円）の寄付があった場合の見積額とし
ます。