様式1 入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 宇和 島地 区広域 事務 組合 組合長 石橋 寛久 様 住 所: 商 号 又 は 名 称: 代 表 者 氏 名: ㊞ 次の 業務 に係る 入札 参加資 格に ついて 確認 された く、下記の 書類 を添え て申 請しま す 。 なお 、条 件付一 般競 争入札 (入 札後審 査型 )公告 共通 事項1 に掲 げる要 件を 全て満 た す者で ある こと並 びに 添付書 類の 内容に つい て事実 と相 違ない こと を誓約 しま す。 公告日 業務名 平成 年 月 日 (仮称)鬼北複合福祉施設改築事業 造成測量設計業務 記 1 入 札公 告個別 事項 「入札 参加 資格」 に定 める履 行実 績を記 載し た書面 (様 式2) 様式2 施工(履行)実績報告書 商号又は名称: 業務名 発注機 関名 履行場 所 円 契約金 額 年 履行期 間 受注形 態 月 ~ 年 単体 共同 企業 体(出 資比 率 業務概 要等 添付書類 ○契約書又はテクリス登録の写し ○業務概要等について、詳細に記入してください。 %) 月
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