入札参加資格確認申請書

様式1
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
宇和 島地 区広域 事務 組合
組合長
石橋
寛久
様
住
所:
商 号 又 は 名 称:
代 表 者 氏 名:
㊞
次の 業務 に係る 入札 参加資 格に ついて 確認 された く、下記の 書類 を添え て申 請しま す 。
なお 、条 件付一 般競 争入札 (入 札後審 査型 )公告 共通 事項1 に掲 げる要 件を 全て満 た
す者で ある こと並 びに 添付書 類の 内容に つい て事実 と相 違ない こと を誓約 しま す。
公告日
業務名
平成
年
月
日
(仮称)鬼北複合福祉施設改築事業
造成測量設計業務
記
1
入 札公 告個別 事項 「入札 参加 資格」 に定 める履 行実 績を記 載し た書面 (様 式2)
様式2
施工(履行)実績報告書
商号又は名称:
業務名
発注機 関名
履行場 所
円
契約金 額
年
履行期 間
受注形 態
月
~
年
単体
共同 企業 体(出 資比 率
業務概 要等
添付書類
○契約書又はテクリス登録の写し
○業務概要等について、詳細に記入してください。
%)
月