小学生児童預かり依頼書（1日）

小学生児童預かり依頼書
※ファックスで依頼書を提出される場合は，送信後学校へご連絡ください。
TEL
０７８－７３１－０３４９
FAX
０７８－７３１－５１７８
小学生児童預かりを下記の通りお願いいたします。
（使用教室；図書室
申
込
日
平成
年
月
依
頼
日
平成
年
月
授業終了後
お
迎
場
時
分
・
～
※変更有）
日
日（
時
曜日）
分
え
あり
なし
所
学校・山陽須磨駅・ＪＲ須磨駅
その他（
）
連絡事項（おやつでのアレルギー等がありましたら，お書きください。）
年
児童氏名
保護者氏名
（学校使用欄）
受領印
係印
担当印
備考
印

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