≪耐震診断を実施された方のみ御記入ください。≫ 耐震診断・耐震改修状況報告書 該当する項目に“○”を付けるか、御記入ください。 ※ 記入上で御不明な点は、耐震診断・耐震改修を行った設計者・業者等へお尋ねください。 整理番号 １ ． 建築確認年月日・番号 （新築）昭和 年 月 日 第 号 （増築）昭和・平成 年 月 日 第 号 （複数回にわたる場合は、最後の増築） ２ ． 検査済証交付年月日 （新築）昭和 年 月 日 （増築）昭和・平成 年 月 日 （複数回にわたる場合は、最後の増築） ３ ． 耐震診断の実施内容 （ 1） 診 断 実 施 時 期 昭和・平成 年 （ 2） 診 断 結 果 Ｉｓ＝ 、ｑ＝ 月 実施済 又はその他の指標（ ） ４ ． 耐震改修計画作成内容 （ 1） 作 成 時 期 （ 2） 改修計画の概要 （ 3） 改 修 計 画 結 果 ①作成済：昭和・平成 年 月 ②予 年 月ごろ 定： 平 成 日 ・耐震壁の増設 ・局部座屈の防止措置 ・柱・梁の補強 ・基礎の補強 ・そで壁付加 ・屋根の軽量化 ・接合部の補強 ・その他 ・筋かい断面の増加、増設 （ Ｉｓ＝ 、ｑ＝ ） 又はその他の指標（ ） ５．改修工事実施状況 昭和 ①実施済 ①工事時期： ②未実施 ②実施予定：平成 平成 年 月 年 日～ 昭和 年 平成 月 日 月ごろ 御協力ありがとうございました。
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