（要綱様式9）平成年月日札幌市長様請求代表者（その他の請求者

捨印
（要綱様式９）
平成
札幌市長
年
月
日
様
請求代表者
（その他の請求者がいる場合は裏面に記入）
〒
－
住
所
氏
名
印
電話番号
札幌版次世代住宅適合審査補助金交付請求書
先に交付額の確定を受けた札幌版次世代住宅適合審査補助金について、札幌
版次世代住宅適合審査補助金交付要綱第１５条第１項の規定に基づき、関係書
類を添えて下記のとおり請求します。
記
１補助金額確定日及び番号
平成
年
２建築場所
札幌市
月
日付け
区
条
丁目
３請求額
万
千
百
十
壱
円
下記の口座に振り込んでください。
銀行
信用金庫
信用組合
金融機関名
口座種目
普通預金
／当座預金
本・支店
名
／
その他
口座番号
フリガナ
名義人氏名
注）１補助金の交付請求の際は、下記書類を添付してください。
(1) 札幌版次世代住宅適合審査補助金交付額確定通知書の写し
本店
支店
出張所
４その他の請求者１
住
所
氏
名
電話番号
５その他の請求者２
住
所
氏
名
電話番号
印
印
６その他の請求者３
住
所
氏
名
電話番号
印
７その他の請求者４
住
所
氏
名
電話番号
印

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