脱退申込書 - 大東建託協力会一人親方会のロゴ一人親方会

脱　退　申　込　書
大東建託協力会一人親方会殿
労災保険の特別加入を脱退いたしますので、組合員証を返還いたします。
なお、還付が生じる場合は下記の口座へ保険料を返金してください。
【関東】
【脱退者】
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整理番号
氏　名
大東建託協力会一人親方会事務局
生年月日
住　所
東京都中央区
日本橋小舟町9-4　3F
電話番号
03-6661-2733　【脱退希望年月日】
※上記日付で脱退をご希望の場合、までにご返送（郵送またはFAX）ください。
ご返送が遅れますと、上記日付での脱退はできません。
【保険料返金口座】
銀行名
支店名
口座種別
普通・当座
口座番号
フリガナ
名義人氏名
※還付が生じる場合がありますので、振込先銀行名等をご記入ください。
平成　年　月　日
氏名：　㊞　住所：　※返信用封筒をお送りいたしますので、返信用封筒に組合員証を入れてご返送ください。

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