別記様式第４号（第７条関係）
年
文
京 区
長
月
日
殿
文京区訪問型病児・病後児保育利用料助成金
交付請求書兼口座振替依頼書
〒
住 所
ﾏﾝｼｮﾝ・ｱﾊﾟｰﾄ名（
請求者
）
フリガナ
保護者
氏 名
連絡先
印
（
）
請求金額
文京区訪問型病児・病後児保育利用料助成金として上記金額を請求します。
なお、助成金については、下記の口座に振り込んでください。
銀
行
信用金庫
支
信用組合
振込先
農
金融機関
協
金融機関コード
預金種目
振込先口座
及び名義人
フリガナ
口座名義人
支店コード（店番号）
普通 ・ 当座
口座番号（右ツメ）
店

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