第8号様式（第11条第1項関係）
日野市人間ドック等受診料助成金請求書
□日野市国民健康保険　□後期高齢者医療制度
□事後申請
住　所
請
求
者
標記の金額のとおり請求いたしますので、下記の口座に振り込んでください。
日野市
氏　名
生年月日
年
月
年　齢
日
歳　電　話
番　号
被保険者証
記号番号
請　求　額
金融機関名
振
込 金融機関コード 支店コード
み
先
口
フリガナ
座
口座名義
円
支店
出張所
銀行・信用組合
信用金庫・農協
預金種目（○で囲む）
口座番号（右詰）
１普通・２当座・３貯蓄
振込口座名義が異なる場合は、下記の欄にご記入ください。（必ず請求者本人が記入してください）
委
任
欄
上記の口座名義人に対し、人間ドック等受診料助成金の受領を委任します。
氏名（請求者と同一）
（※必ず本人が記入してください）
あて先
日　野　市　長

多摩地区国保運営 - 東京都国民健康保険団体連合会

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団 体

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