パート先等で特定健診を受診された４０歳以上の被扶養者の方へ 特定健診データをご提供いただいた方に、お礼としてＱＵＯカードをプレゼントいたします。 本紙の質問票の回答欄にご記入いただき、提供いただく健診データに不足がないか本紙裏面の 検査項目の確認 で 確認いただき、本紙（質問票）と 健診結果のコピーを添付 して、当健康保険組合宛に送付をお願いいたします。 注意 ； 当健保の補助「各健診コース」をご利用する（した）方。また、健診データの検査項目が不足している場合は、 プレゼント対象外となります。 ※健保の補助とは．．．「特定健診・特定保健指導」実施のご案内に記載されている 2.特定健診が受診できる健診コースの Ａ～Ｄのコースを利用する（した）こと 提出日 被 保 険 者 記号 保険証の 記号・番号 事業所 健 診 を 受 診 し た 方 平成 年 月 日 番号 被保険者氏名 名 称 所 属 （工場・支社） 受診者 生年月日 受診者氏名 （部署名） 昭和 平成 年 月 日 年 齢 健診実施 会社名 ※ＱＵＯカードの郵送先になりますので正確にご記入ください。 受診者住所 〒 ■ 質問票 質 問 項 目 1 現在、薬を使用していますか。 回 答 （ ○印にてご回答ください。) １） 血圧を下げる薬 ①はい ② いいえ ２） インスリン注射・血糖を下げる薬 ①はい ② いいえ ３） コレステロールを下げる薬 ①はい ② いいえ ①はい ② いいえ ①はい ② いいえ 現在、たばこを習慣的に吸っていますか 2 3 ※「現在、たばこを習慣的に吸っている」とは、これまで合計１００本以上、または６ヶ月以上 吸っている人であり、最近、１ヶ月以内にも吸っている人。 今までに大きな病気をされたことはありますか （病名） ①はい 4 自覚症状はありますか ② いいえ （症状） 厚生労働省「標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）」をもとに作成。 （裏面） 検査項目のご確認をお願いいたします。 歳 パート先等での健診項目確認リスト 検査項目名称 身 体 計 測 血 圧 血 液 検 査 身長 cm 体重 kg 腹囲 cm 収縮期血圧 mmHg 拡張期血圧 mmHg 中性脂肪 mg/dl HDLコレステロール mg/dl LDLコレステロール mg/dl GOT(AST) U/I GPT(ALT) U/I γ-GT(γ-GTP) U/I 空腹時血糖 HbA1c(NGSP) 尿 検 査 単位 結果値 mg/dl い ず で れ も か 可 一 つ % 尿糖 （-） （±) （+） （2+） （3+） 尿たんぱく （-） （±） （+） （2+） （3+） 健診実施(医療)機関名： ご記入ありがとうございました。 ※ご提出いただいた健診結果等については、国への実施報告等や健保組合の保健事業のみに使用します。
© Copyright 2024 ExpyDoc
