様式第１号（第７条関係） 平成 年 月 日 伊勢市活性化活動事業補助金交付申請書 （あて先）伊勢市長 団体名 申請者 住 所 代表者氏名 電話番号 印 ○ 平成 年度伊勢市活性化活動事業に関し、補助金の交付を受けたいので、関係書 類を添えて申請いたします。 記 １ 補助金の交付を受けようとする事業 ２ 事業の目的及びその概要 ３ 事業の着手及び完了の予定期日 着手：平成 完了：平成 ４ 年 年 月 月 日 日 事業に要する経費 円（左記のうち、補助対象経費 ５ 交付を受けようとする補助金の額 円 円） 実施団体の概要に関する説明書 １ 団体名 ２ 代表者 ３ 団体の住所 ４ 団体の電話 FAX ５ 担当者 氏名 住所 電話 FAX 携帯電話（※） Ｅ-mail（※） ※差し支えがなければご記入ください。 ６ 団体の設立年月日 年 月 日 ７ 団体の設立目的 ８ 団体の活動内容 ９ 団体の構成員数 10 団体の役員数（任意様式の別紙により、名簿を添付のこと） 11 その他 12 備考 名 名 定款・寄附行為・規約・その他（該当するものがある場合は丸囲み をして、写しを１部添付してください) 事業の実施計画書 １ 実施日時あるいは実施期間 ２ 実施場所 ３ 実施する主たる理由 ４ 事業の内容（事業内容を具体的にご記入ください） ５ 来年度以降の事業に関する概要（予定） ６ 行事・イベントの開催、その他これに類する事業等の場合は、以下の記入もお願 いします。 ・行事・イベント等の名称 ・主催者、共催者及び後援者等 ・申請を行った団体からの参加人員 ・その他一般からの参加見込み人数 ７ 備考（特にＰＲしたいことなどがあればご記入ください） ※ 記入スペースが不足する場合は、別紙にご記入ください。 事業の収支予算書 収入の部 項 （単位：円） 目 本年度予算額 前年度予算額 増 減 内 訳 活性化活動事業 補助金 その他補助金 （自己資金、その他） 合 計 支出の部 項 （単位：円） 目 本年度予算額 前年度予算額 増 減 内訳 ※補助対象経費 「 経 費 の 内 訳 に 関 す る 書 類 」 の と お り 合 計 （注）１ 収入の内訳には、金額の算出根拠その他必要な事項を記載してください。 ２ 支出の内訳は、 「経費の内訳に関する書類」に金額の算出根拠その他必要な事項を記載 してください。 ３ 当年度（あるいは前年度）の団体全体の収支予算書を添付してください。 ４ その他、必要と認めた書類（見積書など）を添付してください。 ５ ※欄には記入しないでください。 経費の内訳に関する書類 (単位：円) 支出に関する内訳等 内 訳 仕 様 数量 単価 金 額 備 考 合 計 （注）１ この表の記載は、 「事業の収支予算書」の支出の部を補完するものです。 ２ 内訳については、 「事業の収支予算書」の支出の各項目名を記した上で、具体的に何に 対して費用を使うのかを記入してください。 ３ 金額については１円単位で記載してください。 審査に関する書類 この様式は、事業採択の審査における重要な参考資料です。各項目に関する自己評価、PR は できるだけ具体的にご記入ください。記入欄が不足する場合は、別紙にご記入ください。 なお、参考資料（Ａ4 版）を添付していただいても結構ですが、冊子等はご遠慮ください。 事業の名称： 団体の名称： 項 目 事業に関するもの ・公益性 ・住民参画度 ・先駆性、独創性 ・伊勢のまちの活性化への波 及性 団体に関するもの ・団体の意欲、主体性 ・活動実績（設立後 1 年以 内の団体は活動への想 い） ・規模と内容 ・団体の開放性 発展性と継続性に関する もの ・団体の活動の発展性、年 間を通じた継続性 ・新たなる参加者の増加、 同種団体との連携 ・翌年度以後の事業の発展 性 ・事業が一過的でなく、活 動テーマに沿った継続的 計画性を持つか。 将来性、趣旨との合致 期 待 さ れ る 効 果、Ｐ Ｒ な ど
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