様式第１号 市 費 補 助金等 交 付 申請 書 平成 （宛先） 岡 崎 市 年 月 日 長 （申請者）住 所 団体名 代表者 ㊞ 市民活動団体事業について、次のとおり岡崎市民公益活動事業費補助金を交付し てください。 １ 市費補助事業等の事業名 ２ 市費補助事業等の申請区分 □自立支援型 □事業支援型 ３ ４ ５ 市費補助事業等の実施期間 交付決定日：平成 年 完了予定日：平成 年 月 月 日 日 交付を受けようとする市費補助金等の額 添付書類 （１）市民活動団体調書 （２）団体事業調書 （３）収支予算書 （４）会員名簿（様式自由） （５）活動が分かるパンフレット・写真等（任意） 市 民 活 動 団 体 調 書 団体名 団体の事務局の所在地 ふりがな 氏 名 代表者 住 所 〒 ℡： FAX： 携帯： 連絡先電話等 E-mail 設立年月日 年 月 会員数 日 名 団体の活動目的 これまでの主な活動実績 （過去（おおむね３年 程度）の主な活動内容 を箇条書きで記入して ください） 団体の財政規模 （支出ベース） 国、県、市、民間団体等 今年度予算額 円 前年度予算額 円 前々年度予算額 円 有 補助金等の名称 無 からの他の補助金等 今回申請する区分 ※該当に「○」 自立支援型 ・ 事業支援型 本補助金（平成27年度ま 〇自立支援型 回（平成25・26・27年度・それ以前） では岡崎市民公益活動助 ※平成24年度以前に補助を受けた団体は自立支援型対象外です。 回（平成25・26・27年度・それ以前） 成金の名称）を受けた過 〇事業支援型 ※１団体３回が限度。 去の実績 本補助金の申請理由 （本補助金を、団体活動 のどのような部分に役立 てたいかを記載してくだ さい） 団 体 事 業 調 書 団体が主催する主な公益 事業とその事業内容 （複 数ある場合は箇条書きで記 載） 時期(月) 実施計画 申請事業の実施計画 対 象 エ リ ア （補助金を受けることによって得られる効果を、自立支援型：どう自立が進 むか、事業支援型：課題解決がどう進むかを中心に書いてください。） 申請事業を行うことで期待 される効果 （どのような対象（団体・ 会員ではなく事業を提供す る相手）にどのような効果 をもたらすことができる か） 収 支 予 算 書 団体名 【 収入の部 】 項 目 金 額（円） 内 訳・計 算 根 拠 算 根 拠 岡崎市民公益活動事業費補助金 自 己 資 金 他 の 補 助 金 収 入 事 業 収 （参加費など） 入 そ の 他 収 入 収 入 合 計 Ⓐ （寄付金など） Ⓑ経費合計と合うこと 【 支出の部 】 項 謝礼金等 補 目 金 額（円） 内 訳・計 旅費 消耗品費 助 印刷製本費 対 通信運搬費 象 委託料 使用料・賃借料 経 費 経 費 合 計 Ⓑ 補 助 申 請 額 Ⓐ収入合計と合うこと（Ⓐ＝Ⓑ） （Ⓑ－他の補助金収入）×補助率≦上限額 ※「内訳・計算根拠」は人数、単価、数量、回数等の明細が具体的にわかるように記入してください。 ※経費費目ごとの決算額は、予算の 120％を超えることはできません。この場合であっても、補助金の総額は 交付決定額を上限とします。
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