様式第１号 申請日 坂井市長 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 電話番号 坂井市血液中アミノ酸濃度測定検査費助成金 交付申請書兼請求書 補助金等の交付を受けたいので、坂井市補助金等交付規則、坂井市福祉保健部健康増進課所管 補助金交付要綱及び坂井市血液中アミノ酸濃度測定検査費助成金事務取扱要領の規定により、次 のとおり申請します。 なお、市に対して納付又は納入すべき税の納付状況について市長が調査することに同意します。 記 1 補助年度 年度 2 補助金等の名称 坂井市血液中アミノ酸濃度測定検査費助成金 (1) 名称 坂井市血液中アミノ酸濃度測定検査費助成事業 (2) 目的 がん検診受診の動機付けとなり、がんの早期発見に資することを目的とする。 血液中アミノ酸濃度測定検査費の助成 3 補 助 男性4種検査（胃、肺、大腸、前立腺がん） 5,000円助成 事業等 男性5種検査（胃、肺、大腸、前立腺、膵臓がん） 6,000円助成 (3) 概要 女性2種検査（乳、子宮･卵巣がん） 2,500円助成 女性5種検査（胃、肺、大腸、乳、子宮･卵巣がん） 5,000円助成 女性6種検査（胃、肺、大腸、乳、子宮･卵巣、膵臓がん） 6,000円助成 4 検査年月日 5 検査医療機関 6 検査の種類 7 補助金等の交付申請額及び請求額 1.男性4種 平成 年 2.男性5種 3.女性2種 の振込先 4.女性5種 銀行・信金 金庫・組合 口座種別 補助金等 日 5.女性6種 円 金融機関名・支店名 8 月 普通 ・ 支店 営業部 当座 口座番号 (フリガナ) 口座名義人 9 添付書類 (提出する書類 の□欄をﾁｪｯｸし てください) □医療機関の領収書（原本、当該検査に要した額がわかるもの） □当該検査を受けたことを証明する書類（領収書に、検査日・検査名がある場合 は不要） □その他市長が必要と認める書類（通帳の写し等振込口座が確認できるもの） ※個人情報に関する事項 本同意により得られた情報は、坂井市血液中アミノ酸濃度測定検査費助成金交付申請に関わる 目的以外には使用しません。 【担当課記入欄】 □添付書類 □市税納付状況 審 査 事 項 □補助金等の額 □助成状況 【市納税課担当者記入欄】 申請者の市税の滞納状況について 滞納 □ あ る □ な い （現年・過年） 確認印
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