2016 年度同志社大学海外フィールドワーク科目願書

2016 年度同志社大学海外フィールドワーク科目願書
☆参加希望プログラム（希望するプログラムを 1 つ選択して○をして下さい）
Freshman “Go Global” Program in Vietnam
・ Mid-college “Be Strong” Program in Washington, D.C.
※パソコンで入力または黒ペンではっきりと記入すること。願書はホームページからもダウンロードできます。
【URL】http://www.doshisha.ac.jp/international/organization/fieldwork.html
フリガナ
氏名
男
ローマ字※
１９
年
学生 ID（8 桁）
電
話
月
日
国籍
属
現住所
女
※パスポートと同一の表記にすること。
生年月日
所
・
学部
学科
年
〒
（
）
－
携帯電話
（
）
－
E-mail（PC）
E-mail
（Active mail）
※Active mail は大学付与のメールアドレスです。
E-mail（携帯）
健康状態
良好
心臓病
ぜんそく
アレルギー体質
腎臓病
その他（
プログラム実施国への渡航歴
有
）
無
英語スコア
（もしあれば）
フリガナ
続柄
氏名
保
現住所
護
電話番号
者
〒
（
）
参加費用の支出について
保護者の承諾を得ましたか？
はい
・
いいえ
研修先（国）について
保護者の承諾を得ましたか？
はい
・
いいえ
－
◆手書きで提出する場合には、メールアドレスは分かりやすく丁寧に書くこと。特に、_（アンダーバー）と-（ハイフン）
、数字の１と
アルファベットのｌ（エル）、数字の０とアルファベットの O、数字の９とアルファベットの q や g などの区別には注意すること。
☆面接日時について
授業などで都合の悪い日に×を記入してください。面接日時については調整後、後日、掲示板にて案内します。
面接日
4/21
（木）
4/22
（金）
9：30～
10：30
10：45～
12：15
12：15～
13：10
13：10～
14：40
14：55～
16：25
16：40～
18：10
18：25～
19：55
出願期間：2016 年 4 月 11 日（月）～4 月 15 日（金）
【月～金 9：00～17：00（11：30～12：30 は除く）
】
願書提出先：今出川キャンパス
国際化推進室【扶桑館２階】
・京田辺キャンパス
教務課【成心館１階】

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