（申請者一覧） -様式5

様式５
愛知県トラック協会
委　任状（申請者一覧）
（代理人）
法人名
(事業所名)
申請書の代理人役職氏名明記
役職・氏名
私は、在職している間、上記の者に運転記録証明書の交付申請手続き及び証明書受領にかかる一
切の事務を委任しました。
また、自動車安全運転センターが証明書の内容を交通事故防止上の統計分析資料の作成に使用し
提供すること、並びに代理人が証明書の内容を確認の上で交通事故防止のための資料として活用す
ることについても同意いたします。
№
整　理　番　号
（記入しないで下さい）
1
ふ　り　が　な
免　許　番　号
申　請　者　氏　名
印
生　年　月　日
委任解除年月日
（申請者氏名欄）
外国籍の方は、
昭
免許証記載のとおりの名前を記載してく
ださい。印は通名でも可
平
昭
2
3
委任年月日
．
．
．
．
．
．
．
．
平
昭
（申請者氏名欄）、
パソコン入力・署名・記名・ゴム印でも結
構です。
平
昭
委任年月日は、押印の日です。
4
平
昭
（委任解除年月日欄）
．
押印後にやめてほしい旨の申し出が
平
あった場合は、その日を記入し以後は
昭
申請できません。
．
5
6
．
．
平
昭
7
印の欄
申請者本人から印をもらっ
て下さい。
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
．
平
昭
8
平
昭
9
平
昭
10
平
昭
11
平
昭
12
平
昭
13
平
昭
14
平
昭
15
平
H．21.04.01

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