五條市デマンド交通 利用者登録用紙 ★一行にお一人ずつ記入してください。 0747-25-0629 FAX ※ 送り先 ★中学生以上の方はすべて利用者登録が必要です。 ★小学生以下の方は、大人の登録者の同乗が必要です。 ◆ご自宅住所 ◆ご自宅電話番号 五條市 0747 - フリガナ 1 日 男 ・ 女 氏名 生年月日 (明・大・昭・平) 年 月 - - - 日 男 ・ 女 - - 日 男 ・ 女 - - 日 男 ・ 女 - 日 男 ・ 女 氏名 生年月日 (明・大・昭・平) 年 月 フリガナ 3 氏名 生年月日 (明・大・昭・平) 年 月 フリガナ 4 氏名 生年月日 (明・大・昭・平) 年 月 フリガナ 5 氏名 生年月日 (明・大・昭・平) 年 月 予約時や乗車時に伝えたい事があ れば書いてください - フリガナ 2 携帯電話番号（任意） - - ＊ 利用者情報記入欄が不足する場合はこの登録用紙をコピーして使用してください。 ＊ この登録情報は、五條市デマンド交通に関する利用以外に使用いたしません。 ご自宅以外を乗降場所にする場合のみお書きください ご自宅の前まで車が入れない場合や、ご自宅を 乗降場所にしたくない等の場合は、記入例になら って乗降希望場所の地図を記入してください（地 N ※自宅前まで車が入れない、自宅前での乗降が危険である、 自宅前以外で乗降したい等の場合にのみ記入してください。 図は、別紙による添付も可能） 。 乗降希望場所には、 公共施設やごみ集積所等、なるべく目印になるも のを併せて記入してください。 N 【地図の記入例】 （自宅） ××集会所 ××集会所の入口 （乗降希望場所） ●：自宅の記号 △：乗降希望場所の記号 五條市役所 企画政策課 〒637-8501 五條市本町 1 丁目 1 番 1 号 （TEL：0747-22-4001）
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