※ 履歴書受理番号移住コーディネーターふりがな氏名生年月日昭和年月平成現住所日( 歳) 平成28年４月１日現在男・女連絡先（現住所と異なる場合のみ）写真貼付欄縦 4.0cm×横 3.0cm 受験前３箇月以内に撮影したもの（正面・上半身・無帽）〒－ ℡( ）在学期間年学月～月年月～月年月～月年年年歴学年年年年校－ ℡( 名学）－部・学科名制度区分３年卒業科年卒・卒見込修了・中退学部学科年卒・卒見込修了・中退月～月学部学科年卒・卒見込修了・中退月～月学部学科年卒・卒見込修了・中退勤務先名所在地職務内容雇用形態月～月 □正社員 □その他（）年月～月 □正社員 □その他（）年月～月 □正社員 □その他（）月～月 □正社員 □その他（）年 ( 在家庭含む〒中学校在職期間職歴－年年年 ) 年年取得年月日資格・免許年月日取得・取得見込年月日取得・取得見込年月日取得・取得見込年月日取得・取得見込名称私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。 ⑴ 成年被後見人又は被保佐人 ⑵ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまでの者又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ⑶ 西脇市において懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない者 ⑷ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者以上のとおり相違ありません。平成年月日氏裏面へ続く名志望動機西脇市の魅力について移住コーディネーターとして取り組みたいこと・移住促進施策への提案自己ＰＲパソコンできる（ Word・ Excel）・できない趣味・娯楽ボランティア活動外国扶養家族数 (配偶者を除く ) （注意）１２語話せる（人配偶者語）有・・無話せない配偶者の扶養義務有・無記入は全て本人の自筆により、黒ボールペン又は黒インクを用い、丁寧に記入してください。 ※印欄以外は全て記入してください。