長岡市公衆街路防犯灯設置補助金交付申請書

様式１
長岡市公衆街路防犯灯設置補助金交付申請書
新設工事・・・
１号
該当 (専用の柱 )
取替工事・・・
３号
該当 (環境配慮型への計画的な取替工事 )
２号
該当 (既設の柱 )
※故障による取替工事の場合は「様式２」
平成
長岡市長
森
民夫
年
月
様
書類を提出された事務担当者名
≪申請者≫
住
所：長岡市
団
担当者名
体
名：
職名・氏名：
電話番号
㊞
補助金申請額
（F）の額
日
円
(頭に￥をつける )
設置場所
工事施工者
内
費
容
用
(消費税含む)
灯
種
灯
数
蛍光灯
（
水銀灯
ｗ）
（Ａ）工事費総額
（
ｗ）
灯
円
円
円
（Ｃ）補助対象工事費
助率
（D）１灯あたりの算出額
（１灯あたり）
１号該当
２号該当
LED灯など）
（
ｗ）
灯
円
円
(Ａ )-(Ｂ )
円
円
円
(Ａ )-(Ｂ )
円
円
１／２
１／２
(Ｃ )÷灯数 ×1/2
(Ｃ )÷灯数 ×1/2
(Ｃ )÷灯数 ×1/2
円
35,000円
12,000円
円
50,000円
20,000円
円
(Ａ )-(Ｂ )
１／２
※小数点以下は切り捨て
上限額
（
灯
（Ｂ）申請代行費・処分料など
補
環境配慮型
３号該当の場合は
申請代行費は計上しない。
(Ａ )-(Ｂ )
訳
ｗ）
灯
(諸経費は計上しない)
内
（
ナトリウム灯
円
３／５
(Ｃ)÷灯数×3/5
円
50,000円
20,000円
円
56,000円
26,000円
25,000円
３号該当
（E）１灯あたりの補助金額
上限額を超えない額で
円
（D）の100円未満切捨て
（F）全体の補助金額
円
(E)×灯数
(E)×灯数
円
《添付書類》
１
□工事の見積書（内訳必須）又はその写し
２
□設置場所の略図
円
(E)×灯数
円
円
(E)×灯数
円
検閲者印
円
収受印

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