様式１ 会 社 概 要 名称 所在地（TEL･FAX） 代表者職・氏名 〒 本社 TEL FAX 〒 本業務 の拠点 となる TEL 事業所 設 立 年月日 FAX 年 月 日 スタッフ数 記入責任者氏名及び連絡先 氏 名： 所属： 住所： TEL： FAX： Mail： 会社の業務概要 調査体制（本業務の実施方針、体制、技術者・スタッフの配置、社内外の連携など） 同種・類似の業務実績（過去５年間の主要な実績。特に予定技術者が担当したものを記載） 受託業務名/年度・委託者/受託額（千円） 業務内容 (調査、分析、提言等） １ 年度 千円 ２ 年度 千円 ３ 年度 千円 ４ 年度 千円 ５ 年度 千円 ※ 必要に応じて別紙を加え、書式にある用件を満たしてください。 ※ 実績において、受託した業務の直近の成果物（報告書）、あるいは提出可能な成果物（報告書）を添 付してください。 様式２ 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 （あて先） 八尾市病院事業管理者 下記の印鑑は、ＰＦＩ契約期間終了後の八尾市立病院維持管理運営に関す る支援業務事業者選考に係る提案応募申請その他各種届け出、提案及び見積 等のために使用したいのでお届けいたします。 所 在 地 商号・名称 実印 代表者職氏名 実 印 使用印 日 様式３ 委 任 状 平成 年 月 日 （あて先） 八尾市病院事業管理者 （申 請 者） 所 在 地 商号・名称 実印 代表者職氏名 私は次の者を代理人と定め、ＰＦＩ契約期間終了後の八尾市立病院維持管理運営に 関する支援業務事業者選考に係る提案に関する下記の権限を委任します。 （受 任 者） 所 在 地 商号・名称 受任者職氏名 記 1. 提案応募申請その他各種届け出について 2. 提案及び見積について 様式４ ＰＦＩ契約期間終了後の八尾市立病院維持管理運営に関する 支援業務事業者選考に係る提案応募申請書 平成 年 月 日 （あて先） 八尾市病院事業管理者 （申 所 請 在 者） 地 商号・名称 （ふりがな） 代表者職氏名 印 代表者生年月日 八尾市が行うＰＦＩ契約期間終了後の八尾市立病院維持管理運営に関する支援業務 事業者選考に係る提案に応募したく、関係書類を添えて申請します。 なお、申請書及び関係書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約すると ともに、下記のいずれかに該当したときは、提案参加資格の取り消しをされても何ら 異議申し立てをしないことを誓約いたします。 記 1.契約を締結する能力を有しない者、成年被後見人、準禁治産者、被保佐人及び破産 者で復権を得ない者 2.代表者、役員、支店長、営業所長等の相当の地位にある者が八尾市暴力団排除条例 (平成 25 年条例第 20 号)第２条に定める暴力団員又は暴力団密接関係者に該当する者 3.その他提案参加者として適当でないと認められる行為のあった者 様式５ 予定担当者等経歴調書 技術者の職種 〔何れか選択〕 統括責任者、技術担当者、業務担当者 担当業務 フリ ガナ 氏 名 経験年数 年 学 歴 資 格 職 歴 受託業務名 年度・官公庁 受託業務の内容、当該業務での役割 受託額（千円） 主な 業務経歴 専任度 実質従事日数（月間） （ ）日 ※必要に応じて別紙を加え、書式にある用件を満たしてください。 ※担当者が複数名の場合は、人数分提出してください。 様式６ 確 約 書 平成 年 月 日 （あて先） 八尾市病院事業管理者 （申 所 請 在 者） 地 商号・名称 代表者職氏名 印 ＰＦＩ契約期間終了後の八尾市立病院維持管理運営に関する支援業務の担当者につ いては、下記の者が受け持つことを確約いたします。 記 担当者名 経歴 様式５を参照してください ※ 担当者が複数名の場合は、人数分提出してください。 様式７ ＰＦＩ契約期間終了後の八尾市立病院維持管理運営に関する 支援業務事業者選考に係る質問書 事 業 者 名 部 名 署 担 当 者 名 電 話 番 号 （ ） － Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ ） － メールアドレス 質問内容 ＠
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