P.1 ⾃損事故による傷病届（⾞・バイク・⾃転⾞等の交通事故） ※ご記⼊の前に 業務上または通勤途上による交通事故は、保険証を使⽤できませんので、 所属する派遣会社に連絡し、労災保険の⼿続きを⾏ってください。 平成 年 ⽉ 記号 保険証 被 記号と番号 保 被保険者 険 ⽒ 名 者 被保険者の 所属する ⽇ （フリガナ） ⽣年⽉⽇ ㊞ 年 昭・平 ⽉ ⽇中連絡の取れる電話番号 ⽇ （ ） 被扶養者の場合 ⽒ 名 （フリガナ） ⽣年⽉⽇ 年 昭・平 年 ⽉ ⽉ ⽇ 被保険者 との続柄 ⽇ （ 曜⽇ ） 午前 ・ 午後 時 分頃 所轄署 事 か こ み 要 傷病名 警察官の⽴合 で 必 発⽣の場所 種別 字 、 平成 ⽂ ○ ― 受診者 当 を 郵便番号 受診者（負傷者等)が ＊ 該 派遣会社 現 住 所 発⽣年⽉⽇ 番号 事 項 ⾞ ・ バイク ・ ⾃転⾞ ・ 歩⾏中 ・ その他 あ っ た ・ な い ・ な い が 届 出 を 済 記 ⼊ 警察署 し て 事故発⽣状況略図 （道路幅をｍで記⼊してください （道路幅をｍで記⼊してください。)) く 故 甲 内 甲⾞以外 さ の い ⾞ 進⾏⽅向 信 号 ⼀時停⽌ ⼈ 間 ⾃ 転 ⾞ オートバイ どんな事をして いるときに どうしていて どんなふうに なって 体のどこの箇所を どのように負傷 したか ※ 以下の書類を添えてください。 ①交通事故証明書 JHK1602S07 だ 。 容 ⾞ P.2 治 療 の 状 況 この事故で治療をうけましたか 該当に○をつけてください うけた ・ うけない 治療をうけた場合、以下の必要事項に記⼊し、該当箇所に○をつけてください ① 医 療 機 関 ② ③ ④ 名 治療期間 名 平成 年 ⽉ （都道府 ⽇ から 平成 都 ・ 道 年 所在地 平成 年 ⽉ （都道府 ⽇ から 平成 年 （都道府 ⽇ から 平成 府 ・ 県 ⽉ ⽇まで ⼊院・通院 都 ・ 道 年 所在地 平成 年 ⽉ 府 ・ 県 ⽉ ⽇まで ⼊院・通院 都 ・ 道 所在地 称 治療期間 治療終了⾒込み （都道府 ⽇ から 平成 称 治療期間 名 平成 年 ⽉ 称 治療期間 名 所在地 称 府 ・ 県 ⽉ ⽇まで ⼊院・通院 都 ・ 道 年 府 ・ 県 ⽉ ⽇まで ⼊院・通院 平成 年 ⽉ ⽇ 頃 終了 ・ 終了⾒込み JHK1602S08
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