預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書 収 加 金融機関用 銀 金 組 行 庫 合 年 御中 によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 お 手 許 の 通 帳 に よ り 太 枠 内 に 正 確 に ご 記 入 く だ さ い 。 ︵ 強 く 書 い て く だ さ い 。 ︶ 日 フリガナ欄記入の際 法人の場合は ・株式会社は （カ） ・有限会社は （ユ） 等と略語でご記入く ださい｡（ゆうちょ銀行を除く） 代表者名、肩書きの 記入は不要です。 私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替 三菱UFJファクター株式会社 （収納代行会社） 収納企業名 月 （フリガナは左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください｡） フリガナ 預 金 者 名 金 融 機 関 ※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合 支店 銀行 金庫 組合 銀 行 番 号 （法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き､ ） 代表者名まで全てご記入ください 預 金 種 目 口 番 号 座 番 号 （数字のみを右づめでご記入ください） （どちらか一方○印） 店 お 届 出 印 ．普 通 当 座 コード ※ゆうちょ銀行ご利用の場合 種目コード 契約種別コード 記 号（ 桁目がある場合は※欄にご記入ください） 番 号 （右づめでご記入ください） ※ 払 込 先 口座番号 払 込 先 加入者名 − − 振替日 日 ・ （払込日） 日 ・ 日 ・ −預金口座振替規定− 日 ・ 三菱UFJファクター株式会社 開始年月 年 月 日 ・ 月末日 （金融機関休業日の場合は翌営業日） ※ゆうちょ銀行を除く。 . 銀行、金庫、組合等 （以下銀行という） に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、 請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当 座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。 . 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用でき る範囲内の金額を含む｡） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつ かえありません。 . この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長 期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行 はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 . この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷 惑をかけません。 ＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 金 融 機 関 使 用 欄 （不備返却事由） 預金取引なし 印鑑相違 記載事項等相違 印鑑不鮮明 店名、預金種目、 その他 口座番号、 口座名義 （備考） （ ） （ ） 検 印 印 鑑 照 合 受 付 印 （委託者使用欄） 委託者番号・契約者番号 委 託 者 名 6 1 2 2 5 株式会社 JPMCファイナンス 料金等 の種類 電話（ 住 契 所 約 家賃等 ） − フリ ガナ 者 氏 名 （預金者と異なる場合のみご記入ください） （金融機関へのお願い） . この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が三菱UFJファクター株式会社 （収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、上記の不備返 却事由に○印をつけて右記へご送付ください。 （お客様→委託者→三菱UFJファクター→金融機関） 三菱UFJファクター株式会社 （収納代行会社）は、委託者 （収納企業） から委託を受けた代金回収代行業務を適切に 遂行する為、委託された個人情報を取扱います。 不 備 返 却 先 〒 東京都千代田区神田淡路町 丁目 番地 ワテラスタワー 三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット） TEL （様式 ） 「預 金 口 座 振 替 依 頼 書」 記 入 例 お手許の通帳により正確にご記入下さい｡ 預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書 収 加 金融機関用 三菱UFJファクター株式会社 （収納代行会社） カンタ゛ フリガナ欄記入の際 法人の場合は ・株式会社は（カ） ・有限会社は（ユ） 等と略語でご記入く ださい｡（ゆうちょ銀行を除く） 代表者名、肩書きの 記入は不要です。 お届出印 金融機関 神 田 一 郎 ※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合 銀行 金庫 組合 東 西 銀 行 番 金融機関お届出印を 鮮明に押印して下さ い。 イチロウ 南北 号 店 コード 支店 1 番 号 2 3 神 田 （法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き､ ） 代表者名まで全てご記入ください 預 金 種 目 口 座 番 口座番号は右づめで 記入し、空欄になっ た部分は“０”でう めて下さい。 号 （どちらか一方○印） （数字のみを右づめでご記入ください） 1．普 通 2. 当 座 0 0 9 8 7 6 4 ※ゆうちょ銀行ご利用の場合 種目コード 契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください） ※ 1 6 6 3 0 1 0 4 5 0 払 込 先 口座番号 番 号 （右づめでご記入ください） 0 0 1 2 3 4 5 1 払 込 先 加入者名 00140−9−654553 振替日 三菱UFJファクター株式会社 開始年月 年 月 ※ゆうちょ銀行を除く。 （不備返却事由） 1.預金取引なし 3.印鑑相違 2.記載事項等相違 4.その他 店名、預金種目、 口座番号、 口座名義 （備考） （ 通帳番号は右づめで 記入し、空欄になっ た部分は“０”でう めて下さい。 検 印 印鑑照合 受 付 印 −預金口座振替規定− 1. 銀行、金庫、組合等 （以下銀行という） に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、 請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当 座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。 2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用でき る範囲内の金額を含む｡） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつ かえありません。 3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長 期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行 はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷 惑をかけません。 ＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 ）（ ） 貯金通帳の記号・番 号をご記入下さい。 （委託者使用欄） 委託者番号・契約者番号 委 者 料金等 の種類 名 契 電話（ ） − 約 者 氏 名 フリ ガナ （この口座はゆうちょと 三菱UFJファクターと の契約専用口座のため お客さまからのご入金 はご処理できません） （預金者と異なる場合のみご記入ください） フリガナは必ずご記 入下さい。 肩書き・代表者名は フリガナ不要です。 （預金者名が法人の場合の記入例） 銀 コード 行 番 本 号 店 0 番 0 号 1 業 産 東 西 支店 取代 締 役表 印 神 銀行 金庫 組合 太 郎 会 社 ※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合 お届出印 金融機関 神田産業株式会社 代表取締役 神 田 株 式 カンタ゛サンキ゛ョウ（ カ ） 田 フリガナ 預金者名 会社名・金融機関お 届けの肩書き・代表 者名を省略せずに正 確にご記入下さい。 託 住 所 ◆ご注意◆ お客さまからの この口座への お振込みはでき ません。 必ず一方に○印をし て下さい。 6 日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日 （金融機関休業日の場合は翌営業日） （払込日） 金融機関使用欄 金融機関名､支店名､ 店番号は通帳などで ご確認下さい。 銀行・金庫・組合の 別を○で囲んで下さ い。 日 （フリガナは左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください｡） フリガナ 預金者名 どちらか１つをご指 定下さい。 によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。 収納企業名 月 御中 私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替 お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください。 預金者名を正確に ご記入下さい。 銀 行 金 庫 組 合 東 西 フリガナは必ずご記 入下さい。姓と名の 間は１字空けて下さ い。 年 （法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き､ ） 代表者名まで全てご記入ください 預 金 種 目 口 座 番 号 （どちらか一方○印） （数字のみを右づめでご記入ください） 1．普 通 2. 当 座 0 0 0 1 9 2 0 ◎お願い ①預金口座振替依頼書内に記載の「払込先口座番号：00140-9-654553」へのお振込み はできません。 決してお振込みされませんようお願いいたします。 （この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません） ②ご記入内容に誤りがありますとお客さまへ何度もお手数をかけることになりますので、 正確にご記入下さい。 49-130312-08
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