入会申込書営業所受付日（西暦）年トムスポーツクラブHP用フリガ氏住日ナ性別名男・女 E-ｍail：〒( - ご月会員番号生年月日西暦年月日）ご家族ﾚｯｽﾝｺｰｽ独身既婚バスコースバス利用有・無回数週回バス停留所（学年）所 ☎ 利用開始月（月・火・水・木・金・土・日月希望練習日）学校名・勤務先 ☎ （）保護者氏名緊急連絡先氏名会員番号（自宅・勤務先・その他）続柄氏名生年月日 ☎ （）会員番号生年月日続柄ご家族構成入誓会申約㈱トゥモロープラザ殿トムスポーツクラブへの入会に際し、貴クラブの趣旨に賛同し、規約を遵守することを誓約いたします。また、健康状態の管理につきましたは、すべての責任を負います。年月日込書会員名保護者（自署）㊞裏面の裏面のアンケートもごアンケートもご記入願もご記入願います記入願います。います。（金融機関・郵便局用）平成年月日預金口座振替依頼書自動払込利用申込書（自動払込利用申込書（収加）加）私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス㈱から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。ＳＭＢＣファイナンスサービス㈱収納代行会社払込日 23日（金融機関休業日の場合は翌営業日）〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 ☎03-5444-1533 （フリガナ）〒申込人住所申込人名 ☎ 金融機関コード支店コード預金種目口座番号（どちらかに○印）（右詰めでご記入ください）行本店ょゆうち信用金庫支店 1.普通銀行（フリガナ）以口座名義人外の銀行組出張所 2.当座銀合ゆうちょ銀行を除く捨印金融機関お届け印印法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずにご記入ください。（フリガナ）ゆうちょ銀行お届け印ゆ口座名義人うちょ法人の場合は、ゆうちょ銀行へのお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずにご記入ください。銀行種目コード 1 6 通帳記号契約種別コード 6 3 0 1 0 払込先口座番号 00110-5-58830 ＜収納企業使用欄＞収納企業名株式会社ﾌｰｼﾞｬｽﾘﾋﾞﾝｸﾞｻｰﾋﾞｽ委託者コード契約者番号 2 2 3 8 8 0 の払込先加入者名 0 0 （民間金融機関・郵便局へのお願い）（不備返却事由）ありましたら不備返却事由欄の該当項目の○印をつけて（不備返却先）ＳＭＢＣファイナンスサービス㈱料金等の種類会費顧客コードこの預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備が速やかに下記不備返却先へご返送ください。印通帳番号（右詰めでご記入ください）金融機関使用欄 1.預金（貯金）取引なし 3.印鑑相違 2.記載事項等相違 4.その他（店名、預金種目、口座番号）検印印鑑照合通帳記号、通帳番号、口座名義（備考）ＳＭＢＣファイナンスサービス㈱〒108-6350 東京都港区三田3-5-27 ◎書類の流れお客様→収納企業→ＳＭＢＣファイナンスサービス→金融機関受付印お届け印ですか金融機関へのご注意！アンケートにごアンケートにご協力にご協力ください協力ください（該当するすべてに該当するすべてに○ するすべてに○をお付をお付けください）けください） ①何で当施設をお知りになりましたか？ a 新聞の折込み d タウンページ g 家族が会員ｊホームページを見て b e h ｋポストに入っていたチラシ施設が自宅、勤務先の近く知人が会員良い評判を聞いて c f i ｌ魅力的なコースがある b e h k 健全な発育発達マナー、躾習得リハビリ（肩こり、腰痛等）筋肉強化 c f i l 健康の維持増進競技スポーツとして体質改善お友達作り屋外の広告送迎バスを見かけたワイズマンを見て ②何を目的で入会されましたか？ a d g j m 泳げるようになるため運動不足解消美容、減量ストレス解消他( ) ご協力ありがとうございました協力ありがとうございました - 預金口座振替規定 - ※ゆうちょ銀行払いは除く 1 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。 2 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。 3 この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。 4 この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。 ※「申込書に記載された個人情報については、当施設の利用および会費等の支払いに関してのみ使用され、金融機関およびファイナンス等の代理業者に提供する以外には使用いたしません。」