記 入 例 第４号様式 柏市エコハウス促進総合補助金交付請求書 日付等は，空欄にしてください。 柏市長 捨印 平成 年 月 日 柏 宛 〒２７７－８５０５ 住 所 柏市柏５-１０-１ ふりがな かしわ たろう 氏 名 電話番号 柏 柏 太郎 ０４-７１６７-１６９５ 平成 年 月 日付け柏環環第 号で交付決定のあった平成２８年度柏 市エコハウス促進総合補助金について，柏市エコハウス促進総合補助金交付要綱第９ 条の規定により下記のとおり請求します。 申請者の印鑑を押印してください。 ※申請者の印鑑は交付申請書で使用した ものと同じものを使用してください。 ※捨印は，誤記修正時に必要となります。 記 １ 交付請求額 ２ 振込口座 １００，０００ 銀 行 種 類 １ 普通 ２ 当座 フ 名 氏 リ ガ 義 名 柏 口座番号 円 銀行 信用金庫 労働組合 農協 信用組合 労働金庫 １ ２ ナ カシワ タロウ 人 名 柏 太郎 支 店 ３ 名 ４ 柏 ５ 本店 支店 出張所 本所 ６ ※口座名義は，通帳記載のとおりご記入ください。 市から送られてきた，交付決定通知書に記載されている交付決定額を記入してください。 交付請求額は，捨印があっても修正できません。書き誤った場合等は，新しい交付請求書 に書き直してください。 ７
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