第１号様式（第５条関係） 平成 （あて先）八 戸 市 年 月 日 長 （申請者）郵 便 番 号 031-8686 住 所 八戸市内丸 1 丁目 1番1号 氏名（名称） 補 助 代 表 者 八 戸 電話番号 0178-43-9265 金 交 付 申 環 子 請 八 戸 ㊞ 書 八戸市木質ペレットストーブ導入支援事業に係る補助金の交付を受けたいので、八戸市補助 金等の交付に関する規則第３条の規定により、下記のとおり申請します。 記 １ 設置場所 八戸市内丸 1 丁目 1 番 1 号 ２ 設置する木質ペレットストーブ の機種 メーカー： 製品名： ３ 補助対象経費（税抜き） ○×社 AO-００３ 310,000 円（税抜き） 木質ペレットストーブの購入及び設置に要 する費用 ４ 交付申請額 103,000 円 補助対象経費の１／３（千円未満切捨）又は 15 万円のいずれか低い額 ５ 設置（予定）日 及び 補助事業の完了（予定）日＊ 設置（予定）日 完了（予定）日 28 年 28 年 9月 10 月 15 日 15 日 ＊木質ペレットストーブの設置を完了し補助対象経費の支払を完了する(予定の)日 【販売店等】 郵便番号 住 所 会 社 名 代表者名 電話番号 担当者名 Ｅ－mail アドレス 〒031-86○○ 八戸市○○△５丁目×-× ㈱○○■社 青森 八男 0178-43-○○○○ 青森 ＦＡＸ番号 0178-43-○○○○ 八子 ○○○○＠××.ｊｐ 【添付が必要な書類】 市税の納付状況を公簿等により確認することに同意する文書（第２号様式） 契約書または見積書の写し及び補助対象経費の内訳が分かる資料 木質ペレットストーブを設置する（した）住宅又は店舗等の位置図 設置する木質ペレットストーブの形状、規格、構造等が分かる仕様書又はカタログ等の写 し 交付申請者と同一世帯に属する者を確認することができる資料 交付申請者が個人事業者または法人の場合は、事業活動を行っていることを証明する資料 その他（ ）
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