（　指定用紙　）
アルバイト収入（ 見 込 ） 証 明 書
〔　条　件　〕就学者が恒常的にアルバイトをしている場合
※ 就学者には，申請者以外の就学者も含みます。
※ アルバイトには，一般家庭での家庭教師も含みます。
学　部
大阪教育大学
教員養成課程
教養学科
第二部
１年次 ・ ３年次編入
大学院
研究科
専攻
専攻
専攻科
回生　・　受験番号　（　）
学生（申請者）氏名
㊞
このたび入学料免除等の申請をいたしますので，下記事項の証明を願います。
申請者との
続　柄
就労者氏名
採用年月日
平成　年　月　日
職　種
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日（１２か月分）
年　間　収　入
（ 見　込 ）　額
年間・計
円　（税込の金額を記入してください。）
※年間収入（見込）額は，申請時現在１年以上就労している場合は最近の１年間の収入額を，採用されてから１年を
経過していない場合は，採用時から１年間の収入見込額を記入してください。
平成　年　月　日
上記のとおり証明します。
所　在　地
（　Ｔ　Ｅ　Ｌ　）
会社名（雇用者氏名）
㊞