Bernhard Windmöller Ottenschlag 43 46244 Bottrop 02045 – 83522 [email protected] FÖRDERVEREIN ZUKUNFT FÜR OTTERTHOTTY/INDIEN Beitrittserklärung Ich erkläre meinen Beitritt zum Förderverein Zukunft für Otterthotty / Indien und bestimme als Monats- /Jahresbeitrag: ________ € (mindestens 24 €/jährl.). Ich bin damit einverstanden, dass der Verein die u. a. Daten speichert. Der Beitrag soll in einem Betrag in zwei Hälften in vier Vierteln abgebucht werden. (Gewünschtes bitte ankreuzen) monatl. Ich überweise Betrag …………………………per Dauerauftrag an den Verein Name Vorname geb. am Straße und Hausnummer PLZ, Ort Datum, Unterschrift SEPA - Lastschriftmandat Ich ermächtige den o. a. Verein, den von mir oben genannten Jahresbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines unten angegebenen Girokontos einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von diesem Verein auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Mir ist bekannt, dass ich innerhalb von acht Wochen nach Belastung meines Kontos die Erstattung des eingezogenen Betrages verlangen kann. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer DE 63ZZZ00001935149 IBAN DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ BIC Kreditinstitut Kontoinhaber: (nur, wenn nicht mit dem/der Antragssteller/in identisch) Datum, Unterschrift
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