（様式第１号） 平成 28 年度ひとり親介護職参入促進事業企画提案書 募集要項７に規定される「応募団体の資格」を有する団体であることを宣誓し、企画提案書を 提出します。 事 業 総 事業費 事 業 費 うち希望補助金額 団 所在地 申 請 名 体 円 ※様式第３号と一致すること 円 ※様式第３号と一致すること 名 郵便番号 住 所 役 職 名 代表者 者 ふりがな 氏 ・ 活動開始年月 団 主な活動地域 体 活動目的 名 ㊞ 昭和・平成 年 月から 概 要 活動実績 事業年度 月 日から 月 日まで 介護サービス事業所の 名称及び所在地 役 職 名 担当者 ふりがな 連 氏 絡 郵便番号 先 通知等 送付先 住 名 所 電話番号 ※日中に連絡可能な電話番号 FAX 番号 メールアドレス ※携帯電話は不可 以下の添付書類とともに提出します。 ※ 提出の際に漏れがないか、チェックしてください。書類はすべて A４版の片面印刷とします。 □ 事業計画書（様式第２号）※研修計画書を含む □ 団体の定款・規約・会則等 □ 収支予算書（様式第３号）※積算内訳の分かる資料を含む □ 最新の役員名簿 □ 現年度の団体の事業計画書・予算書 □ その他参考資料（企画提案の内容等を補足する資料など） □ 前年度の団体の決算書 □ 押印の確認 （様式第２号） 事 業 計 画 書 団体名 事 業 名 事業実施期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 【必須】ひとり親の介護に関する資格取得支援を目的とする事業 事業目的 【選択】※ 実施する事業を選択し、チェックを付ける（両方実施可） □ ひとり親の住まいに係る負担軽減を目的とする事業 □ ひとり親の保育及び養育に係る負担軽減を目的とする事業 ※ 事業を提案する理由、背景 ※ 具体的な事業内容 ※ ひとり親の採用予定人数 【選考ポイント ：ア】 【選考ポイント：ア~エ】 名 ※ 事業の実施体制（責任者、担当者等）、ひとり親を雇用する予定の事業所、施設の名称 【選考ポイント：イ】 【選考ポイント：イ】 事業内容 ※ ひとり親の育成方針、教育体制 ※ 研修（内部及び外部）の計画書を別途添付してください。（様式任意） ※ 事業実施の具体的スケジュール 時期 【選考ポイント：イ・ウ】 【選考ポイント：イ】 内容 月： 月： 月： ※ どのような成果をあげられるか。 【選考ポイント：エ】 ※ 事業終了後も含めた今後の展望、波及効果 【選考ポイント：エ】 事業効果 注：文字サイズは 10.5 ポイント以上とし、１～２ページに収まるよう簡潔に記入してください。 （様式第３号） 収 支 予 算 書 団体名 １ 収入の部 区 （単位：円） 分 予 算 額 積 算 等 内 訳 予 算 額 積 算 等 内 訳 希望補助金額 当該事業による収入 その他の収入 自己資金 計 ２ 支出の部 区 分 計 （注１） 区分は、募集要項４（２）アの「補助対象経費」に基づき記入してください。 （注２） 支出の内訳（積算内容）の分かる資料を添付してください。 （様式任意）
© Copyright 2024 ExpyDoc
