様式第２号大磯町暴力団排除条例に係る誓約書平成年月日大磯町長様所在地法人名実印及び代表者名私は大磯町が実施する大磯町乗合タクシー実証運行業務の参加申込みにあたり、大磯町暴力団排除条例（平成 24 年大磯町条例第７号）第２条第２号から第５号までに該当する者（「暴力団」・「暴力団員」・「暴力団員等」・「暴力団経営支配法人等」に該当する者）及びこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことを誓約します。また、大磯町が上記内容を確認するため、本様式に記載された情報の全てを神奈川県警察本部に照会することについて異議ありません。１役員平成年月日現在の役員役職名（フリガナ）氏名生年月日性別明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日住所男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女 ※取締役、監査人、監査法人、相談役、顧問等、商業登記事項証明書（現在事項全部証明書）記載の全役員を記載してください。 ※年号及び性別は○で囲んでください。 ※上記のほか委任状（様式第３号）にて委任を受けた者がいる場合は、その者も記載してください。 ※枠が足りない場合は次ページに記入をお願いします。明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日明治・大正・昭和・平成年月日男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女