送付先：環太平洋外科系学会日本支部事務局
FAX：03-3382-8972
〒166-0012
宮部彰子
宛
東京都杉並区和田 2-25-1
（立正佼成会附属佼成病院
秘書室）
退会届
平成
年
月
日
環太平洋外科系学会日本支部
理事長
甲能
直幸
殿
氏名
私は、このたび環太平洋外科系学会を退会いたしたくここにお届けいたします。
氏名
所属
役職
退会日
退会理由
住所：
連絡先
TEL：
FAX：
MAIL：
備
考
印

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