第４号様式
設 計 図 書 等 貸 出 申 込 書
平成 年 月 日 道 路 維 持 課 長
申込業者名
役職名等
氏 名
申込者
電話番号
※申込者は、申込業者の代表者又は社員等（申込業者が法人の場合には社員又は役
員、個人事業主の場合には使用人又は生計を一にする親族）に限る。
下記のとおり設計図書複写のため設計図書の貸出を申し込みます。
なお、貸出を受けた設計図書（その複写も含む）を、自社以外の者へ供することはいたしません。
委託業務名
申込
設計書
番号
返却予定日時
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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15
16
上記について貸出を承諾してよろしいか伺います。
道路維
持課長
課長
補佐
係長
係員
返却
備考