宛先(FAX)：044−200-3921 ※FAXの場合は、このまま送信してください。 地域環境リーダー育成講座(入門編)受講申込書 平成２８年 生年月日 フ リ ガ ナ 氏 名 （ 年 〒 月 日 ）歳 月 日 生 - 自宅住所 TEL: - FAX： 携 帯 （日 中 連絡先 ） ： - - Ｅメール 学 校 ・ 勤 務 先 （無ければ結構です） 名 称 所 在 地 〒 − ＴＥＬ （ ） （例：ごみ問 題、緑の 育成、地球 温 暖化防止 のため の環境 活動） 関心がある 環境問題 環境保全活 （環境活動の経験等ありましたら、簡単で結構ですのでご記入ください。） 動の経験等 （簡単で結構 ですので ご記入くだ さ い。） 応募理由 （実践編の受 講を希望 される場合 は 、こちら にご記 入くだ さい。） 備 考 ★ご記入いた だきまし た個人情報 は 、本講座 におい てのみ 使用いた し ます（本講 座の効果 的な 運営のため、 川崎市よ り講座の運 営 業務を委 託する 事業者 へ提供す る 旨、ご了承 ください ）。 郵送・FAX・ホームページにより ◆申し込み・問い合わせ◆ お申し込みください！ 直接、お持ちいただくことも可能です！ 川崎市環境局総務部環境調整課 〒210-8577 ＴＥＬ 川崎市川崎区宮本町１番地（川崎市役所第３庁舎 17 階） ０４４−２００−２３８７ ＦＡＸ ０４４−２００−３９２１ ホームページ：http://www.city.kawasaki.jp/300/page/0000020720.html
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