様式第１号 平成２８年度 川口市地球温暖化対策活動支援金交付申請書 平成 （あて先） 年 月 日 川口市長 〒 − 申請者 住 所 （ふりがな） 氏 名 生年月日 大・昭・平 年 月 日生 電話番号 ※日中連絡の取れる電話番号をお願いします。 （携帯可） ※提出書類は必ず同一の印鑑を使用してください 川口市地球温暖化対策活動支援金の交付を受けたいので、川口市地球温暖化対策活動支援金 交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。 審査のため、市が納税状況をについて照合を行うことに同意します。 同意いただける場合には、 にチェックを記入してください。 なお、同意いただけない場合には、過去 5 年分の市県民税、固定資産税、都市計画税及び軽自動車税の納税証明書を提出してください。 該 当 す る 活 動 の 選 択 欄 に ○ を つ け て く だ さ い（注１） 選択 活動内容 記入項目 選択 活動内容 記入項目 太陽光発電システム ①②③④ カーシェアリング ①②③ コージェネレーションシステム ①②③ 太陽熱利用システム ①②③ 雨水貯留施設 ①②③ 地中熱利用システム ①②③ 生ごみ処理容器 ①②③⑤ 定置用リチウムイオン蓄電池 ①②③ （注１）１つの活動について１つの申請となります ① 支援活動に係る経費 円（税込） （名称） ② 業 者 等 の 名 称 住 所 ・ 電 話 番 号 （住所） （電話） （本店所在地） ③ 完 ④ 太陽電池モジュールの 公称最大出力の合計 ⑤ 生ごみ処理容器の種類 市 了 処 年 月 理 日 欄 ※市の処理欄なので記入しないでください。 平成 年 月 日（注２） kW （メーカー名） （商品名または型番） 本・業 窓・郵 （注 2） 【太陽光発電システム・コージェネレーションシステム・太陽熱利用システム・地中熱利用システム・定置用リチウムイオン蓄電池】は システムの引渡日、 【雨水貯留施設・生ごみ処理容器】は代金の領収日、 【カーシェアリング】はカーシェアリングの登録日
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