委任状 - 一般社団法人大分県建築構造技術センター

（OKG－３）
委任状
一般社団法人
大分県建築構造技術センター殿
【代理人】
【資
格】
【氏
名】
【事務所名】
【郵便番号】〒
【所在地】
【電話番号】
－
－
上記の者を代理人と定め、下記の建築物について構造計算適合性判定申請に関する
手続きの一切（交付される文書の受領を含む）の権限を委任します。
【１地名地番】
【２建築物の名称又は工事名】
平成
【委任者】
©BCJ
【氏
名】
【住
所】
印
年
月
日

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