委
任
状
平成
年
月
日
公益財団法人 野木町施設振興事業団
理事長
舘
野
清
様
住
所
商号又は名称
代表者の氏名
１．工事（委託業務・修繕・件）名　２．工事（委託・修繕・納入・設置）箇所　私は、 （住　所）
（氏　名）
を代理人と定め、上記の工事（業務委託・修繕・件）に関する入札（見積）の一切
の権限を委任します。
代理人印
㊞