常務理事 事務局長 課 長 係 長 扱 者 東京広告業健康保険組合 御中 ※振込の場合は必須です。 銀行振込予定日 ※振込予定 日は当組合 に本書が到 達後として ください。 事業所記号 ㊞ 事業所名 事務担当者 電 （ 話 ） 健 診 利 用 申 込 書 支払金額 名 ＝ ￥ 肺がん健診 \ 12,000 × \ 3,000 × 総合健診 \ 3,000 × 名 ＝ ￥ 利用者氏名 性別 人間ドック 名 ＝ ￥ 合計 ￥ ［ 続柄・性別・コース欄の該当番号を○で囲んでください。 ］ 保険証番号 続柄 本人 フリガナ ・ 家族 自宅住所 男 ・ 女 （ ） 保険証番号 続柄 生年月日 Ｓ H 年 利用者氏名 男 ・ 女 （ ） 保険証番号 続柄 生年月日 Ｓ H 年 利用者氏名 才 男 ・ 女 （ ） 保険証番号 続柄 生年月日 Ｓ H 年 利用者氏名 月 性別 本人 フリガナ ・ 家族 男 ・ 女 （ ） 保険証番号 続柄 生年月日 Ｓ H 年 利用者氏名 月 性別 本人 フリガナ ・ 家族 男 ・ 女 日 才 ） 生年月日 Ｓ H 年 月 コース 1.総合健診（地方直接契約分） 2.人間ドック 3.肺がん健診 受診日 (予約) 平成 コース 1.総合健診（地方直接契約分） 2.人間ドック 3.肺がん健診 受診日 (予約) 平成 コース 1.総合健診（地方直接契約分） 2.人間ドック 3.肺がん健診 受診日 (予約) 平成 コース 1.総合健診（地方直接契約分） 2.人間ドック 3.肺がん健診 受診日 (予約) 平成 コース 1.総合健診（地方直接契約分） 2.人間ドック 3.肺がん健診 年 月 日 年 月 日 受付番号 (記入不要) 健診機関 日 才 年 月 日 受付番号 (記入不要) 健診機関 日 才 年 月 日 受付番号 (記入不要) 健診機関 〒 （ 平成 健診機関 〒 電 話 受診日 (予約) 受付番号 (記入不要) 〒 電 話 電 話 月 性別 本人 フリガナ ・ 家族 自宅住所 日 〒 電 話 自宅住所 月 性別 本人 フリガナ ・ 家族 自宅住所 健診機関 〒 電 話 自宅住所 受付番号 (記入不要) 日 才 年 月 日 個人情報について 健康保険組合は、健診結果に基づく事後指導を効果的に行うため、健診機関から全ての検査項目の個人結果を取得することになり ますので予めご了承ください。 健診利用申込書及びこの健診利用申込書に記載のある各種健診の受診者に係る保有した個人情報は、個人情報の保護に努め、安 全に保管し、皆さまの健康の保持・増進のために行う保健指導、健康相談の目的以外には使用いたしません。 健診についての個人情報のお問合せは、健康管理課 ＴＥＬ 03-6226-4530 まで。 ※健診利用申込書は、当組合ホームページからダウンロードできます。 URL http://www.adkenpo.or.jp/ 28.3.1改 定 版
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