　三大疾病特化型検診申込書（退職会員用）年　月　日大阪府教職員互助組合理事長　殿下記のとおり、三大疾病特化型検診に申込みます。記会員番号太枠の中だけを記入し、該当のところは○印で囲んでください。フリガナ氏　名生年月日現　住　所年月（〒　-　）日年令歳性別 ☎（）　- 男・女 ≪注意事項≫ ※ 本紙は「三大疾病特化型検診」の申込書です。健診機関名・コース名・希望日の記入は不要です。太線枠内以外は記入しないでください。 ※ 申込多数の場合は抽選となります。「三大疾病特化型検診」に当選された方は、同じ年度内の補助事業「人間ドック」に申し込むことはできません。 ※ 抽選により選外となった方は、補助事業「人間ドック」に申し込むことができます。 ※健診機関の受け入れ人数には限りがありますので、必ずしも希望の健診機関・希望の日で受診できるとは限りません。予めご了承ください。 ※「三大疾病特化型検診」についての詳細は『年輪』またはガイドブックでご確認ください。 ≪申込みから受診までの流れ≫ １．本紙を互助組合へ郵送またはネットでお申込み。２．申込締切後２週間以内に、受診券または選外通知を記入された住所に発送します。３．受診券が届きましたら、希望の健診機関へ電話し、受診券の利用を申し出、コース・受診日を予約してください。４．受診当日、健診機関窓口にて受診券を提出のうえ受診者負担額を支払い、受診してください。＜送付先＞〒543-8937　天王寺局区内　大阪府教職員互助組合　事業課　あて ――――――　(以下は記入しないでください）　―――――― ※当申込書に記載いただきました個人情報担当受付年月日は、当該事業を適正に処理するため、および当互助組合事業の円滑な運営に必要な業務等にのみ利用いたします。受付番号人間ドック申込書（退職会員用）大阪府教職員互助組合理事長　殿下記のとおり、人間ドックに申込みます。記会員番号フリガナ氏　名生年月日年月日年キ令リ現　住　所（〒　-　） ☎（トリ希望健診機関名線希望順位第１希望第２希望第３希望第４希望第５希望希望なし希望日年　月　日太枠の中だけを記入し、該当のところは○印で囲んでください。歳性別）　- 男・女（なるべく月を分けてください。） ※希望健診機関名は、『年年年年年年 ⇦ 輪』をご確認のうえ、ご記月日入ください。 ※希望する健診機関が『年月日輪』での募集期間外の場合や、健診機関名の記載が無月日い場合、不備書類（選外）となる場合がございますの月日で、必ず「年輪」をご確認ください。月日 ※申込状況によりご希望に特に希望日がない場合は、こ添えない場合がありますのでご了承ください。ちらに○印を記入。＜送付先＞〒543-8937　天王寺局区内　大阪府教職員互助組合　事業課退職担当　あて ――――――　(以下は記入しないでください）　―――――― ※当申込書に記載いただきました個人情報担当受付年月日は、当該事業を適正に処理するため、および当互助組合事業の円滑な運営に必要な業務等にのみ利用いたします。受付番号