別表第１（第５条、第６条関係） 経費区分 耐震診断に要する経費 （設計図書の復元費用等、 指定評価者の判定に要する 経費を含む。） 補助対象経費の限度額 1．耐震診断費 補助率 対象経費の５／６以内の額 (1) 面積 1,000 ㎡以内の部分は 2,060 円／㎡以内 (2) 面積 1,000 ㎡を超えて 2,000 ㎡以内の部分は 1,540 円／㎡ 以内 (3) 面積 2,000 ㎡を超える部分 は 1,030 円／㎡以内 ただし、設計図書の復元、指定 評価者の判定等の通常の耐震診断 に要する費用以外の費用を要する 場合は、1,540,000 円を限度として 加算することができる。 耐震設計に要する経費 （指定評価者の判定に要す る経費を含む。） 1．耐震改修に関わる設計費 対象経費の２／３以内の額 (1) 面積 1,000 ㎡以内の部分は 2,060 円／㎡以内 (2) 面積 1,000 ㎡を超えて 2,000 ㎡以内の部分は 1,540 円／㎡ 以内 (3) 面積 2,000 ㎡を超える部分 は 1,030 円／㎡以内 2．建替えに関わる設計費 耐震改修に要する経費相当分を 建築工事とした上で、交付金の算 出方法に準じて算出した額 耐震改修、建替え又は除却 に要する費用 1．耐震改修工事費 (1) 住宅（木造）については、 13,500 円／㎡以内 (2) 住宅（非木造）については、 33,500 円／㎡以内 (3) 住宅以外については、 48,700 円／㎡以内 2．建替え工事費及び除却工事費 建替えに要する費用及び除却に 要する費用の合計以内とする。 なお、第１号の耐震改修工事費 （従前の建築物の延面積を算定根 対象経費の２／３以内の額 拠とする）により算定された額を 限度とする。 3．除却工事費 除却に要する費用とする。 なお、第１号の耐震改修工事費 （従前の建築物の延面積を算定根 拠とする）により算定された額を 限度とする。 別表第２（第７条、第８条、第１１条関係） 申請書の種類 災害時避難路通行確保対策事業費 様式 第１号 補助金交付申請書 添付書類 【共通】 ・交付申請額の算出方法（別紙１） ・算定内訳（別紙２∼４）※費用区分に応じたも の ・収支予算書又はこれに代わる書類 ・その他市長が必要と認める書類 【耐震診断】 ・対象となる建築物の現況を表す図面等（位置図、 配置図、各階平面図、外観写真） ・診断技術者の資格を証する書類（写） ・耐震診断見積書（写） 【耐震設計】 ・設計者の資格を証する書類（写） ・耐震診断結果報告書（写） ・設計工程表（概要で可） ・設計見積書（写） 【耐震改修】 ・工事に関する設計図書（配置図、平面図等） ・耐震診断結果報告書（写） ・補強計画に係る指定評価者の判定書（写） ・工事工程表（概要で可） ・工事見積書（写） 【建替え及び除却】 ・工事（建替え）に関する設計図書（配置図、平 面図等） ・耐震診断結果報告書（写） ・工事工程表（概要で可） ・工事見積書（写） 災害時避難路通行確保対策事業費 第３号 補助金変更承認申請書 ・交付申請額の算出方法（別紙１） ・算定内訳（別紙２∼４）※費用区分に応じたも の ・変更増の場合は、収支予算書又はこれに代わる 書類 ・申請内容の変更を示す図書 災害時避難路通行確保対策事業中 第４号 止（廃止）承認申請書 災害時避難路通行確保対策事業未 ・補助金交付申請書（写） ・交付決定書（写） 第５号 ・事業の実施状況表（任意書式） 完了報告書 災害時避難路通行確保対策事業完 了実績報告書 第８号 【共通】 ・交付決定通知書（写） ・完了実績一覧表（別紙５） ・契約書（写） ・その他市長が必要と認める書類 【耐震診断】 ・耐震診断結果報告書 ・指定評価者の判定書等 ・耐震診断費の領収書（写） 【耐震設計】 ・耐震設計の概要図面等 ・指定評価者の判定書等 ・設計費の領収書（写） （設計者の発行したものに 限る。） 【耐震改修】 ・改修工事の概要 ・耐震改修工事が適切に実施されたことが確認で きる写真（着手前、中間時、完了時） ・工事費の領収書（写） 【建替え及び除却】 ・請負契約書（写） ・除却工事が適切に実施されたことが確認できる 写真（着手前、完了時） ・建替え工事が適切に実施されたことが確認でき る写真（着手前、完了時） ・工事費及び除却費の領収書（写） 様式第１号（第７条関係） 年 上野原市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災害時避難路通行確保対策事業費補助金交付申請書 災害時避難路通行確保対策事業費に要する経費について、補助金の交付を受けたいので、上野 原市災害時避難路通行確保対策事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添 えて次のとおり申請します。 １ 補助事業の名称 上野原市災害時避難路通行確保対策事業 ２ 補助事業の内容 ３ 交付申請額 ４ 事業の完了予定期日 円 年 月 日 別紙１ 交付申請額の算出方法 （単位：円） 申請者名 補助対象事業費 補助対象経費 （Ａ） （Ｂ） 交 付 申 請 額 合 計 合計 （ 前 回 交 付 決 定 額 ） （ 変 動 増 △ 減 額 ） （注）変更申請の場合には、変更前の記載内容を上段（ ）書きすること。 国の交付金の額 （Ｃ） （Ｂ）×1/3 県の補助金の額 （Ｄ） 交付申請額 （Ｂ）×2/3 （Ｂ）×1/6 （耐震診断は5/6） （耐震診断は1/4） 別紙２ 耐 震 診 断 の交 付 申 請 額 の 算 定 内 訳 耐震診断に要する費用＋設計図書の復元等の費用 （Ａ） 円 補助対象面積 （Ｂ） ㎡ 補助対象事業費の限度額 （Ｃ） Ｃ ＝ Ｂ ×(１ )∼ （ ３ )㎡ 当 た り の 限 度 額 単 価 ＋ （ ４ ） （１） ㎡ × 2,060 円 （２） ㎡ × 1,540 円 （３） ㎡ × 1,030 円 （４）設計図書の復元等の費用を要する場合の加算額 1,540,000円 補助対象経費 （Ｄ）ＡとＣのいずれか少ない額 交付申請額 （ Ｅ ） Ｄ ×5/6 （１） （２） （３） 円 円 円 （４） 円 計 円 円 円 （ 注 １ ） 対象 建 築 物 毎 、 別 葉 に より 作 成 す る こ と 。 （ 注 ２ ） 設計 図 書 の 復 元 等 の 費 用は 、 設 計 図 書 の 復 元 、指 定 評 価 者 の 判 定 等 の通 常 の 耐 震 診 断に 要 す る 費 用 以 外 の 費用 を 要 す る 場 合 は 1,540,000 円 を 限 度 と し て 加 算 で き る。 別紙３ 耐 震 設 計 の交 付 申 請 額 の 算 定 内 訳 耐震改修に関わる設計費＋指定評価者の判定に要する 経費若しくは建替え工事に関わる設計費 （Ａ） 円 補助対象面積 ㎡ （Ｂ） 1． 耐 震 改 修 に 関 わ る 設 計 費 補助対象事業費の限度額 （Ｃ） Ｃ ＝ Ｂ ×(１ )∼ （ ３ )㎡ 当 た り の 限 度 額 単 価 （１） ㎡ × 2,060 円 （２） ㎡ × 1,540 円 （３） ㎡ × 1,030 円 （１） （２） （３） 計 2． 建 替 え 工 事 に 関 わ る 設 計 費 補助対象事業費の限度額 （Ｃ） 耐 震 改 修 工 事 に 要 す る 経 費 相 当 分 ×建 築 設 計 料 率 補助対象経費 交付申請額 （Ｄ）ＡとＣのいずれか少ない額 （ Ｅ ） Ｄ ×2/3 円 円 円 円 円 円 円 （注）対象建築物毎、別葉により作成すること。 別紙４ 耐 震 改 修 、建 替 え 又 は 除 却 の 交 付申 請 額 の 算 定 内 訳 耐震改修、建替え又は除却に要する経費 （Ａ） 円 補助対象面積 （Ｂ） ㎡ 補助対象事業費の限度額 （１）住宅（木造） （２）住宅（非木造） （３）住宅以外 補助対象経費 （Ｃ） ㎡ ㎡ ㎡ × × × 13,500 円 33,500 円 48,700 円 円 （Ｄ）ＡとＣのいずれか少ない額 円 補助対象額 （ Ｅ ） Ｄ ×2/3 円 （注）対象建築物毎、別葉により作成すること。 様式第２号（第７条関係） 第 年 号 月 日 様 上 野 原市 長 印 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 費補 助 金 交 付 決 定 通 知 書 年 月 日 付 け で 交 付 申 請 があ っ た 災 害 時 避 難 路 通行 確 保 対 策 事 業 費 補 助 金 に つ い ては 、 上 野 原 市 災 害 時 避難 路 通 行 確 保 対 策 事 業費 補 助 金 交 付 要 綱 第 ７条 第 ３ 項 の 規 定 に より 、 次 の と お り 交 付 する こ と に 決 定 し た の で通 知 し ま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 ２ 補 助 事業 の 内 容 ３ 交 付 決定 額 ４ 事 業 の完 了 予 定 期 日 ５ 交 付 の条 件 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 円 年 月 日 (1) 補 助 事 業 に 要 す る 経 費 の 配 分 又 は 補 助 事 業 の 内 容 の 変 更 を す る 場 合 は 、 あ ら かじめ市長の承認を受けなければならない。ただし、補助事業の目的の達成に 支障がなく補助金の変更を伴わない事業計画の細部の変更については、この限 りでない。 (2) 補 助 事 業 を 中 止 し 、 又 は 廃 止 す る 場 合 は 、 あ ら か じ め 市 長 の 承 認 を 受 け な け ればならない。 (3) 補 助 事 業 が 予 定 の 期 間 内 に 完 了 す る 見 込 み の な い 場 合 又 は 補 助 事 業 の 遂 行 が 困難となった場合は、速やかに市長に報告してその指示を受けなければならな い。 ６ 補助金の交付の条件等に違反した場合の措置 (1) 次 の い ず れ か に 該 当 す る と き は 、 補 助 金 の 交 付 決 定 の 全 部 又 は 一 部 を 取 り 消 す場合がある。 ア 補助金の他の用途への使用をしたとき イ 補助金の交付決定の内容又はこれに付した条件に違反したとき ウ 補助事業に関し法令等又はこれに基づく市長の処分に違反したとき (2) 補 助 金 の 交 付 決 定 を 取 り 消 し た 場 合 、 補 助 事 業 等 の 当 該 取 り 消 し に 係 る 部 分 に関し、既に補助金等が交付されているときは、期限を定めてその返還を命ず る。 (3) 交 付 決 定 の 取 り 消 し に 関 し 、 補 助 金 の 返 還 を 命 ぜ ら れ た と き は 、 そ の 命 令 に 係る補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該補助金の額につき 年 10.95％ の 割 合 で 計 算 し た 加 算 金 を 市 に 納 付 し な け れ ば な ら な い 。 (4) 補 助 金 の 返 還 を 命 ぜ ら れ 、 こ れ を 納 期 日 ま で に 納 付 し な か っ た と き は 、 納 期 日 の 翌 日 か ら 納 付 の 日 ま で の 日 数 に 応 じ 、そ の 未 納 付 額 に つ き 年 10.95％ の 割 合 で計算した延滞金を市に納付しなければならない。 ７ 補助事業が、補助金の交付決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行され ているか確認するため、補助事業の遂行状況について報告させることがある。 ８ 補助事業が完了した日（廃止の承認を受けた場合はその承認の日）から起算し て１箇月を経過した日又は 年３月１５日のいずれか早い期日までに、災 害時避難路通行確保対策事業完了実績報告書（様式第８号）を市長に提出しなけ ればならない。 ９ 補 助 事 業 に 係 る 帳 簿 及 び 証 拠 書 類 は 、補 助 事 業 終 了 年 度 の 翌 年 度 か ら 起 算 し て ５年間、整備保管しておかなければならない。 様 式 第 ３ 号（ 第 ８ 条 関 係 ） 年 上 野 原 市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 費補 助 金 変 更 承 認 申 請 書 年 月 日付け 第 号 を も っ て 交 付 の 通 知を 受 け た 災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 費 補 助 金 に つい て 、 上 野 原 市 災 害 時避 難 路 通 行 確 保 対 策 事業 費 補 助 金 交 付 要 綱第 ８ 条 第 １ 項 第 １ 号 の規 定 に よ り 、 交 付 決 定の 内 容 を 変 更 し た い ので 、 次 の と お り 申 請し ま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 ２ 交 付 申請 額 円 前 回 交付 決 定 額 円 変 更 増△ 減 額 円 ３ 変 更 理由 ４ 事 業 の完 了 予 定 期 日 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 年 月 日 様 式 第 ４ 号（ 第 ８ 条 関 係 ） 年 上 野 原 市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 中止 （ 廃 止 ） 承 認 申 請 書 年 月 日付け 第 号 を も っ て 交 付 の 決 定を 受 け た 災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 に つ い て は 、上 野 原 市 災 害 時 避 難 路通 行 確 保 対 策 事 業 費 補助 金 交 付 要 綱 第 ８ 条第 １ 項 第 ２ 号 の 規 定 によ り 、 次 の と お り 当 該事 業 を 中 止 （ 廃 止 ） した い の で 申 請 し ま す。 １ 補 助 事業 の 名 称 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 ２ 中 止 （又 は 廃 止 ） の 理 由 ３ 中 止 （又 は 廃 止 ） に 係 る 事 業の 内 容 及 び 金 額 様 式 第 ５ 号（ 第 ８ 条 関 係 ） 年 上 野 原 市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 未完 了 報 告 書 年 月 日付け 第 号 を も っ て 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 の 交 付 の 決定 を 受 け ま し た が 、 完了 期 日 ま で に 次 の 理 由に よ り 事 業 が 完 了 し なく な り ま し た の で 、上 野 原 市 災 害 時 避 難 路通 行 確 保 対 策 事 業 費 補助 金 交 付 要 綱 第 ８ 条 第１ 項 第 ３ 号 の 規 定 によ り 報 告 し ま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 ２ 交 付 決定 通 知 書 に 付 さ れ た 事業 の 完 了 期 日 （ 変 更 が あっ た も の に つ い て は 、変 更 後 の 期 日 ） ３ 変 更 すべ き 事 業 の 完 了 予 定 期日 ４ 変 更 理由 様 式 第 ６ 号（ 第 ９ 条 関 係 ） 第 年 号 月 日 様 上野原市長 印 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 費補 助 金 変 更 交 付 決 定 通知 書 年 月 日 付 け で 変 更 申 請 があ っ た 災 害 時 避 難 路 通行 確 保 対 策 事 業 費 補 助 金 に つ いて は 、 上 野 原 市 災 害 時避 難 路 通 行 確 保 対 策 事業 費 補 助 金 交 付 要 綱 第９ 条 第 １ 項 の 規 定 によ り 、 次 の と お り 交 付の 変 更 を 行 う こ と に 決定 し た の で 通 知 し ま す。 １ 補 助 事業 の 名 称 ２ 変 更 交付 決 定 額 円 前 回 交付 決 定 額 円 変 更 増△ 減 額 円 ３ 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 事業の完了予定期日 年 月 日 様 式 第 ７ 号（ 第 ９ 条 関 係 ） 第 年 号 月 日 様 上野原市長 印 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 中止 （ 廃 止 ） 承 認 通 知 書 年 月 日 付 け で 承 認 申 請 があ っ た 災 害 時 避 難 路 通行 確 保 対 策 事 業 の 中 止 （ 廃 止 ）に つ い て は 、 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 費 補 助 金 補 助金 交 付 要 綱 第 ９ 条 第２ 項 の 規 定 に よ り 、 次の と お り 承 認 し ま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 ２ 承 認 の内 容 申 請 書 記載 の と お り ３ 承 認 の条 件 様 式 第 ８ 号（ 第 １ １ 条 関 係 ） 年 上 野 原 市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災害時避難路通行確保対策事業完了実績報告書 年 月 日付け 第 号 を も っ て 交 付 の 決 定を 受 け た 災 害 時 避 難 路 通 行 確 保 対策 事 業 が 完 了 し ま し たの で 、 上 野 原 市 災 害 時避 難 路 通 行 確 保 対 策 事業 費 補 助 金 交 付 要 綱第 １ １ 条 の 規 定 に よ り、 関 係 書 類 を 添 え 報 告し ま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 ２ 補 助 金の 交 付 決 定 額 ３ 補 助 事業 の 実 施 期 間 ４ 上野 原 市 災 害 時 避 難 路 通行 確 保 対 策 事 業 円 自 年 月 日 至 年 月 日 補 助 事業 の 成 果 別 添 の とお り 別紙５ 完了実 績一覧 表 耐震診断・ 耐震設計・ 耐震改修等 の対象建築 物の名称 建築 物の 建設 年 建築物の規模 階数 合 （総 合評 点） 面積 (㎡) 計 交付決定内容 判定 結果 交付決定 日 完了事業の精算内容 事業費 事業費 補助金額 事業費 （控除額の 控除後） 備考 補助金額 様 式 第 ９ 号（ 第 １ ２ 条 関 係 ） 第 年 号 月 日 様 上 野 原 市長 印 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 費補 助 金 確 定 通 知 書 年 月 日 付 け で 実 績 報 告 のあ っ た 災 害 時 避 難 路 通行 確 保 対 策 事 業 費 補 助 金 に つ いて 、 上 野 原 市 災 害 時 避難 路 通 行 確 保 対 策 事 業費 補 助 金 交 付 要 綱 第 １２ 条 の 規 定 に よ り 、次 の と お り 確 定 し ま す。 １ 上 野 原市 災 害 時 避 難 路 通 行 確保 対 策 事 業 費 補 助 金 額 円 ２ 交 付 決定 補 助 金 額 円 ３ 交 付 済補 助 金 額 円 ４ 返 円 還 金 額 様 式 第 １ ０号 （ 第 １ ３ 条 関 係 ） 年 上 野 原 市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 費補 助 金 支 払 請 求 書 上野原市災害時避難路通行確保対策事業費補助金交付要綱第１３条第１項の規定に 基 づ き 、 次の と お り 補 助 金 を 請 求し ま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 ２ 補 助 事業 の 内 容 ３ 支払請求額 ４ 振込先 金融機関名 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 円 本支店名 口座種別 普通・その他 （ ） 口座番号 フリガナ 口座名義人 様 式 第 １ １号 （ 第 １ ３ 条 関 係 ） 年 上 野 原 市長 月 日 宛 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 災 害 時 避 難路 通 行 確 保 対 策 事 業 費補 助 金 受 領 委 任 払 請 求書 上野原市災害時避難路通行確保対策事業費補助金交付要綱第１３条第１項ただし書 き の 規 定 に基 づ き 、 次 の と お り 補助 金 を 請 求 し ま す 。 な お 、 この 請 求 に よ る 補 助 金 の受 領 に 係 る 権 限 に つ いて は 、 次 の 者 に 委 任 しま す 。 １ 補 助 事業 の 名 称 ２ 補 助 事業 の 内 容 ３ 支払請求額 ４ 受任者 上 野 原 市災 害 時 避 難 路 通 行 確 保対 策 事 業 円 事 務 所 (施 工 者 )等 名 代表者 ㊞ 所在地 ５ 振込先 金融機関名 本支店名 口座種別 口座番号 普 通・そ の 他 （ ） フリガナ 口座名義人
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