別記様式第５号（第７条関係） 妙高市長 宛て 妙高市市営バス定期券交付申請書 妙高市市営バス定期乗車券の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 フ リ ガ ナ 男 ・ 氏 名 住 所 勤 務 先 又 名 （ 歳） 電話（ － － ） 電話（ － － ） 称 は 通 学 先 所 在 地 定 期 乗 車 券 の 種 通勤 ・ 通学 類 新規 ・ 継続 ～ 乗 車 区 停留所 間 往 使 用 開 始 日 有 女 効 期 停留所 復 ・ 年 間 月 片 道 日 １か月 ・ ３か月 ・ ６か月 ・空欄に記入又は該当のものを○で囲んでください。 下の欄には記入しないでください。 有効期限 発行年月日 金額 年 月 発行場所 日まで 備考
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